Anggun Septiyani

Nama : Tn.M.Saifudin
Umur : 22 tahun
Alamat : Kajeksan- Kota - Kudus
Pekerjaan : Mahasiswa
 Keluhan Utama : muntah darah
Keluhan tambahan : -
 RPS
Os datang dengan keluhan muntah darah
1 jam SMRS. Darah berwarna merah
segar dan bercampur makanan. Jumlah
darah 500 cc. batuk (-), trauma (-), BAK
dan BAB normal. Sebelumnya pasien
pernah mengalami hal seperti ini tetapi
darah yg keluar lebih banyak.
 Riw.merokok dan minum alkohol disangkal
Riw.minum jamu disangkal
 Kesadaran : compos mentis
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36 0C
SpO2 : 97 %
RR : 20x/menit
GCS : 15
 Riw. HT (-)
Riw. DM (-)
Riw. Penyakit jantung (-)
Riw. Penyakit paru (-)
Riw. Alergi (-)
Riw. Penyakit hati (-)
 Kepala : normocephale
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Mata : CA+/+, SI-/-, pupil isokor diameter 3mm,
refleks cahaya langsung dan tdk langsung +/+
Cor : I : pulsasi ictus cordis tidak nampak
P: teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL
2cm, tidak kuat angkat
P : Batas jantung kanan ICS V PSLD
Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS
A : BJ I & II reguler, Murmur -, gallop -
 Pulmo:
- I : simetris, retraksi (-)
- P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
- P : sonor di seluruh lapang paru
- A : SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : I: flat
A : BU (+)
P : Supel, hepatomegali (-),
Splenomegali(-), Nyeri tekan
(+) LUQ
P : timpani
Ekstremitas : Oedema -/-/-/-, akral hangat
Initial assesment :
Hematemesis
 Pemeriksaan Lab darah rutin
Endoscopy
Medikamentosa :
-Infus RL 20 tpm
-Inj.Ondansetron 3x1 ampul
-Inj.Ranitidin 2x1 ampul
-Lanzoprazole 1x1 tab
 Menjelaskan tentang penyakitnya
Istirahat yg cukup
Menjaga pola makan