CEDERA KEPALA RINGAN

Mohammad Haniif Satrio

Legowo
Pembimbing:
AKBP dr Teguh Astanto
Msi,Med,Sp.B
 IDENTITAS
Nama : An ZA
Usia: 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gedung Meneng
Tanggal Masuk : 27 Desember 2016
Masuk Pukul : 18.11 Wib
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
MR :080685
ANAMNESA
Keluhan Utama : Luka robek di
bagian kepala
Keluhan Tambahan : kepala terasa
pusing
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang diantar oleh
keluargadengan keluhan kepala
terdapat luka robek akibat terkena
jatuhan bata , kejadian sekitar 30
menit yang lalu sebelum masuk
rumah sakit , luka berdarah dan nyeri
, terdapat luka lecet pada lutut
kanan , os sadar dengan kejadian
sebelum dan sesudah kejadian ,
Pusing (+), Mual(-) ,muntah(-),
pingsan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Dahulu disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A: Clear
B: Spontan, RR 26 x/menit
C: 100 x/menit
D: GCS 15 (E4V5M6), compos mentis
Status Generalis
Kepala : vulnus laseratum a/r parietal
Mata :
Konjungtiva/Sklera : Conjungtiva Anemis -/-,
Sklera Ikterik -/-,
Kornea : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri
Pupil : Isokor +/+, refleks cahaya +/+
THT :
Telinga : Lubang telinga lapang , cairan (-),
darah(-)
Bibir : Vulnus(-), hematom (-)
Hidung : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T0 T0
 Leher : trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi,
tidak ada luka
Thoraks :
Bentuk : Tidak ada kelainan, jejas (-)
Pergerakan : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris
dalam keadaan statis dan dinamis
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas kiri atas `: ICS II LPS sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral
Auskultasi: Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-),`
gallop (-)
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal : kanan = kiri
Perkusi : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikular pada lapang paru
kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, jejas (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Tympani, Nyeri ketuk (-)
Ekstremitas : Vulnus eksoriatum a/r patella dextra
DIAGNOSIS
Cedera kepala ringan + vulnus
laseratum a/r parietal + vulnus
eksoriatum a/r patella dextra
 PENATALAKSANAAN
Wound toilet + Hecting
IVFD RL XV gtt / menit
Ceftriaxon 1gr/ 24 jam
Paracetamol 3 x 250 mg
Ats 1amp