ARSURI

Conferentiar Dr. Vladislav Brasoveanu

1
 ARSURI
Leziunea local de arsur

Factori:
Cldura > 46 C
Agresiuni chimice
Agresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

plag = ntreruperea continuitii de cauz extrinsec:

comunicare direct esuturi mediu

2
ARSURI TERMICE

Aciunea cldurii:
46 C 60 C degradare enzimatic
>60 C necroze de coagulare
>180 C caramelizarea glucidelor
>600 C carbonizare
>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i
agentul vulnerant
Timpul de aciune

3
 FIZIOPATOLOGIA PLGII
ARSE
profunzimea arsurii
1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)
Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)
Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. = intermediare afectare parial a resurselor

Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):
Evoluie bun n 3 spt.
Evoluie cu granulare

3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de

epitelizare, necesit acoperire chirurgical (gref)
Escar brun

4
 EVOLUIA BOLNAVULUI
Plaga ars acoperirea ct mai rapid
Suprafa
Profunzime
Starea organismului
Tratamentul efectuat

Rspunsul organismului la :
Pierderi lichidiene
Tulburri metabolice
Dezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii:
Locale
Generale:
Decompensri funcionale
Epuizarea rezervelor funcionale

5
Fig. 1 Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

6
Fig. 2 Volumul tisular afectat de injuria termic
(Robson - Jackson 1953)

7
 FIZIOPATOLOGIA VINDECRII
PLGILOR POST ARSUR
Etapa inflamaie detersie rolul citokinelor
rcirea imediat a reg. lezate (30`) rol benefic n
vindecare

Etapa de granulare

Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii

8
 Procentul lezional global = totalitatea suprafeei
arse
exprimate n %:
> 15 % ocul
> 50 % cazuri mortale

Tabele de calcul barkow

Regula lui 9 Wallace Cap + gt 9%

Membrul superior 9 % x 2
Membrul pelvin 18 % x
2
Trunchi anterior 18 %
Trunchi posterior 18 %
Perineu + org.
Indicele prognostic = suprafaa ars n genitale ext. 1%
% x profunzimea arsurii (gradul)
Total = 100
%

9
 EVOLUIA REACIEI
POSTAGRESIVE LA ARI
Boala arilor apare la > 20 % supr. Ars

EVOLUIE STADIAL:

Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile)

Cauze de oc (apare la IP > 40-60):
Hipoxia
Hipovolemia
Durerea
Toxinele (infecia)

10
 Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)
Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric
Ziua a-9-a dgn. Precis al gradului arsurilor
Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:

Arsuri gr. II vindecate
Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

11
 Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic
(22-60 zile)

Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele

21-28

Pierderea momentului operator sau arsur f. grav

plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

12
 OCUL CRONIC

Chiar nainte de 60 zile la b. tarai, vrstnici, copii

Biologic:
Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)
Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)
Transaminaze

Clinic:
Caecsie
Areactivitate
Anorexie
Adinamie
Subfebr
Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare
13
EVOLUIA N RAPORT DE I.P.
(indicele de prognostic)
I.P. < 40 evoluie fr complicaii

I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P. 140-160 decesele = vindecrile

I.P. >160 decese majoritare

14
 COMPLICAII
Tulburri funcionale leziuni reversibile

Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative

ireversibile MSOF

Septice:

Urinare:
Locale
IRA
Traheo-bronice Rinichiul de oc
Pulmonare IRC
Urinare
Septicemii Hepatice:
Icter toxic
Digestive: transaminazelor
HD la toate nivelurile
Dilataii gastrice Neuropsihice:
Ulcere de stres Modificri
Enterocolite, etc. de comportament
Nevroze
Trombembolice: Psihoze
Delir
Tromboflebite
come
Embolii pulmonare
(tromboplastin tisular , repausul
prelungit la pat)
15
 Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescut
Consum proteine n scopuri energetice (complexul citokine-
hormoni produce o balan proteic negativ)
Produce glucoz n exces:
rezervelor de glicogen hepatic
gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol)
Glicemie
Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimat:
limfocitelor T
PMN
fribronectinei
complementul
sinteza Ig G i Ig M

16
 SECHELE
Cicatriciale:
Cicatrici:
Hipopigmentate
Hiperpigmentate
Hipertrofice
Cheloide
Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie
Tendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile,

hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic

Sechele organice tardive

Hepatice
Renale
Deformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.
17
 TRATAMENT

Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport

Degajarea bolnavului

ntreruperea agentului vulnerant

Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
Hainele aprinse se acoper cu pturi
Apa rece curat

Transport rapid
Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice

Internare
Arsuri termice > 10%
Arsuri profunde ce necesit excizie i grefare precoce
18
 TRATAMENTUL N SPITAL
Condiiile accidentului, antecedente
Examenul general (funcii vitale, etc)
Profilaxie antitetanic
Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)

Asigurarea unei magistrale venoase

Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG

Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau intubaie orotraheal
etc.

La salon:
T ambiant 28-30 C
Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionat

19
Monitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.
 PRELUCRAREA PRIMAR A
LEZIUNILOR DE ARSUR
Urmreste:
ndeprtarea poluanilor plgii
Evitarea suprainfectrii leziunilor
Fixarea leziunilor
Blocarea formrii toxinelor
Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor

Toalet cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool 20
 VARIANTE TERAPEUTICE
(n funcie de gradul arsurii, localizare, dotarea
seciei, etc.)

Pansarea arsurilor (cu excepia capului i perineului)

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al aeromicroflorei

Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

Alte msuri:
Inciziile de decompresiune (
Inciziile de circumvalare
Primul pansament la maximum 24 ore n sal special
La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea indicaiei de excizie gref
Baia terapeutic a bolnavului
21
 TRATAMENTUL GENERAL AL
ARILOR
Combaterea durerii (acut i de fond)
Mialgin, alcool 70 coaguleaz chimic terminaiile nervoase
Psihotrope (haloperidol)
Opioide restricie

Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie

Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului hipovolemic

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal

n primele 24 h n primele 8 h i apoi n urmatoarele 8 h

Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului)

Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

Reanimarea respiratorie

Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante

Prevenirea disfunciilor digestive

Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele

22
 SOLUII PERFUZABILE

Glucoz 5 %; 1UI insulin la 2 gr. Glucoz

S.F. 9 %, Ringer Lactat

Plasm (proaspt, congelat sau uscat)

Albumin soluie 5%

Plasma expanderii: dextran 70 i 40 ( rol n ameliorarea microcirculaiei i

sludge-ului)

23
 ARSURILE CHIMICE
(nontermice)
Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante,

toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat fcie de nox.

frecven 5-8 %

Etiopatogenie 5 categorii:

Agenii oxidani:
Peroxizi Agenii citotoxici
Hipoclorit de Na Produc esteri (ac. Formic,
ac. Acetic)
Inhibitori sau competitori
Ageni corozivi: metabolici (HCl, HFl)
Fenol
Fosforul alb
Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca
Agenii vesicani
compui de arseniu
(perita)
Ageni desicani (deshidratarea ageni alkilani (distrug
ADN-ul celular)
celular rapid):
Acizi minerali (H2SO4)
Acizi organici
Aldehide
24
 MECANISM

Contactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme)

leziune nespecific prin combustie

Necroz cutanat

melanocitelor

Factori de gravitate:
Natura agentului
Concentraia
Durata contactului
Penetraia

25
 CLASIFICAREA CLINIC
ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

HCltari:
Acizi
H2SO4
Deshidratare celular sever, rapid
HNO3 Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr
H3PO4
Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic

ac.slabi
Acizi Acetic
esteri acizi:
ac. Oxalic
Escar moale evolutiv
ac. Carbonic
Evoluie septic lent, torpid
Permite resorbia sistemic

26
ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE
(baze)

Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i

lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie

27
 TRATAMENT
ndeprtare + inactivare:
Lavaj cu ap cldu
Lavaj cu antidotul specific
ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)

Calmarea durerii

Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i macromoleculare)

Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

Alte msuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.

28
 TRATAMENTUL LOCAL

ndeprtarea hainelor

Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor:
Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de malignizare

29
LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC
(C.E.)
Mecanism lezional:
Arcul voltaic cldur arsur termic
Pasajul C.E. Prin esuturi electrocuia
Asociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare ieire a C.E.

marca electric

LEGEA LUI OHM I=U/R:

I intensitate
U tensiune
R rezisten

i se msoar n amperi A omoar

U tensiunea voli Volii ard

R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen 30

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC
(C.E.)

R mare:
Cedare de energie termic
Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

Oase
Tendoane
Tegumente
Muchi
Vase
Nervi

31
 ALI FACTORI MODULATORI AI
LEZIUNILOR

Durata contactului

Traseul parcurs ( gravitate mna stg. picior stg., ce traverseaz cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:

Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut

Necroze tisulare:
Tromboze secundare

32
Mediatorii inflamaiei
 TABLOUL CLINIC
Stare general grav pn la ocul electric

CORDUL:

Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

Tulburri de ritm
Tulburri de conducere
Grav: F.V. i STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice IMA

Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebrale

Afazie
Ataxie
Com
Convulsii
Pareze
Etc.
33
 LEZIUNILE LOCALE
Marca de intrare (necroza de coagulare):
Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central
Subdenivelat
Perilezional:
Congestie
Edem

Marca de ieire:
Tegumente rupte radiar
Carbonizri
Explozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri osoase)

Evoluie grav progresiv:

Tromboze secundare
Caracter extensiv al necrozelor musculare
34
 TRATAMENT

OCUL ELECTRIC:
Resuscitare cardiorespiratorie
Defibrilare electric
Analeptice cardio-respiratorii
Reechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:
Asistarea eliminrii escarei debridri largi
Necrectomii repetate
Amputaii (cu bont deschis)
Intervenii reparatorii (7-8 luni)

35
 ARSURILE RADICE

FACTORI:
Raze RENTGEN
Radiaii ionizante (Ra, Co, )
Accidente atomo-electrice

ACIUNE:
Supradozaj acut (accidental, explozii)
Iradiere cronic boala de iradiaie

SEMNE GENERALE:
Anorexie
Grea
Vom
Cefalee
Agitaie
Leziuni fibrozante pe esuturi i organe
36
 ARSURILE RADICE
SEMNE LOCALE:

Eritem

Radiodermit acut (la 2-4 sptamni)

Eritem
Prurit
Arsuri

Radiodermit grav:
Pigmentare + atrofia pielii
Allopecie definitiv
Teleangiectazii
Ulceraii
Fibroze cicatriciale
37
DEGERATURI
 LEZIUNI PRODUSE DE
TEMPERATURI SCAZUTE

Traumatimele produse prin frig det. tulb. locale i generale ce

trebuie privite prin interrelaia frig-reactivitatea organismului
Crioagresiunea poate conduce la:
hipotermie
degerturi
ngheare lent (picior de tranee, eritem pernio acut sau
cronic)
 Etiopatogenie
Cedarea de cldur este dependent de factori:

Fizici:
- conductibilitate caloric mediu = f(umiditate)

- viteza curenilor de convecie

- S schimb caloric

- timp

Biologici intrinseci:
- rasiali, constituionali, vrst, nutriie

- profesionali, antrenament, surmenaj

- patologie asociat

Biologici extrinseci:
- comportamentali, posturali, de echipament

- hipoxie, igien, expunere la toxice

 DEGERTURILE
DEF = modificrilor morfofunc. evolutive limitate la nivelul zonelor expuse temp.

Parametrii de gravitate ai frigului:
intensitatea gradientului termic (de obicei ~0C)
durata expunerii ( severitatea i viteza instalrii *)
Consecine asupra substratului biologic:
locale (vasomotorii i celulare)
sistemice (termoreglatoare)
= neurovasculopatie afectnd zone slab vascularizate:
neuro=stadiu I (spasm vascular, tulb. sec. vasc.)
vasculo=std. II (vasodil. paralitic, nchidere circ)
patie=std.III (gangren)
 Fiziopatologie #1
Adaptare:
frig vasoconstr. pierdere Q
hipoxia iniial bine suportat ( metabolismul)
cald vasodil. (corectare metabolic)
chimic
Prelungirea sau intensitatea crioagresiunii:
vasoplegie sludge tromboze
sigilarea circulaiei ireversibilitate deviaii metabolice (acidoz,
catabolii, radicali liberi
leziuni tisulare inevitabile
 Fiziopatologie #2
Aciunea criogenic direct cristale de ghea care:
distrug membrane i organite
hiperconcentreaz citosolul
Celula moare lent, intoxicnd mediul intercelular cu:
enzime lizozomale
mediatori ai inflamaiei
alergene de self-alterat
tromboplastine
Renclzirea difuziunea acestora inflamaia i trombozele
 Fiziopatologie #3
Modificrile sistemice protejeaz organismul dac crioagresiunea
continu
termoliza i termogeneza
centralizeaz circulaia
sacrific hemodinamic/metabolic segmentul
Degenerescena este delimitat de un front de leziuni cu potenial de
reversibilitate.
Leziuni vasculare centripete dincolo de acesta:
adaptabilitatea vasomotorie,
tulburri trofice (hipotrofie muscular, demineralizare osoas)
 Patogenia
Constituirea leziunilor recunoate 4 perioade:
1. Expunerea - paloarea, hipotermia i tulb nervoase reflect
vasoconstricia; leziunile celulare definitiveaz prognostiul non-
vital al stucturilor afectate

2. Renclzirea - vasodilataia paralitic, fenomenele

inflamator-edematoase i obliterarea circulatorie progresiv fac
imposibil relizarea unui bilan i incert prognosticul n aceast
faz

3. Constituirea degerturii - complicaii manifeste; necroza

ncepe s se contureze treptat i se va delimita net la 2-3 spt

4. Faza sechelar complicaii locoregionale definitive

 Anatomie patologic
Sensibilitatea = f(conductibilitate termic~electric):
nervi > muchi striai > piele, fascie, grsime > tendoane > os

Leziunile 4 grade de severitate dup profunzime:

I. - eritem
II. flicten serosanguinolent i edem
IIIa. flicten sanguinolent cu escare
IIIb. escara dermo-hipodermic
IV. gangrena (toate structurile, inclusiv osul)
 Simptomatologie (4 grade de severitate)

I. DERMATITA EDEMATOAS

Din primele ore:

eritem cu cianoz
edem
parestezii (arsur, prurit) , dureri (lancinante)
Spontan, dar lent reversibil; dup 7-10 zile:
descuamare tegumentar
paresteziile pot continua, rmne sensibil la frig
 Simptomatologie (4 grade de severitate)
II. DERMATITA EDEMATOAS
Precoce:
edem i cianoz
dureri vii, parestezii
La 10-12 ore:
vezicule/flictene cu coninut serocitrin/serosanguinolent
(necroza plex dermic superf)
La 10-12 zile:
escare atone cenuii, superf\efracia flictenelor, edem
Lent reversibil; vindecare fr sechele n cteva spt:
durerile dispar, rmne cu mare sensibilitate la frig
 Simptomatologie (4 grade de severitate)
III. NECROZA TEGUMENTAR

Iniial:
lividitate tegumentar / fond:
Flictene hemoragice (albastre)
Hipo/anestezie termoalgezic de tip siringomielic sau paradoxal (anestezie la
frig i dureri intense la cald)

Treptat:
Escare dermo-hipodermice uscate, negre
Ulceraii atone nconj de congestie i cianoz
Tulb motorii inconst i discrete
La 2-3 luni:
Granulare i epitelizare a ulceraiilor
 Simptomatologie (4 grade de severitate)

IV. GANGRENA uscat sau umed

Iniial bilanul nu poate fi fcut:

devitalizare progresiv
anestezie i paralizii
mumificare (piele os)

gangren umed doar infectat sau prin ngheare lent

Tendin de autolimitare:
an de delimitare cutanat la 1 lun
delimitare profund os la 2-3 luni
 Forme clinice particulare

A. Piciorul de imersie (tranee)- * umed

/frig i umezeal (i >4C!) prelungite

anestezie dureroas (abolire sens epicritice fr raport topografic,
dureri lancinante), parestezii (crampe, furnicturi, deget mort, gaur
n ciorap)
edem palid/congestiv, moale, fr godeu, al extremit.
flictene gelatinoase clare/hemoragice
escare galbene brune violacee dure negre lemnoase
febr (38-39C), dispepsie, astenie, stare septic, oc
 Forme clinice particulare

B. Eritem pernio
ACUT edem, cianoz, prurit++ hiperpigm, flictene
CRONIC sezonier, fem, papule vezicule ulceraii

C. Forme nevritice
Senzitive (dureri, parestezii) reproduse la presiune

D. Forma Lindemann
Vegetonevrit cu dureri tibiale exacerbate nocturn, febr

E. Ulceraii corneene
Dispuse orizontal, ating conjunctiva, scad acuitatea vizual (leucom)
 Diagnostic
Triada Paloare, Hipotermie, Hipo/Anestezie
Mai dificil de recunoscute formele particulare i gradele
Manevra Bilroth (puncie cu evidenierea anesteziei i
absenei sngerarii)
Capilaroscopie
Termometrie cutanat
Oscilometrie
Arterio/flebografie
Angioscintigrafie
 Tratament
1. nclzire progresiv (adpostire, contact corpporal, bi calde,
ingestie lichide calde, mobilizare)
2. Medicaie antitrombotic (prostaglandin I, heparin), vasodil.
(pentoxifilin, xantinol, papaverin) sau hiperemiant (infiltraii
anestezice lombare)
3. Perfuzii calde (G5%, B1, B6, xilin, ACTH, vasodil, sedative)
4. Profilaxia antiinfecioas (antibiotice, vacc. AT)
5. Oxigenoterapie (preferabil hiperbar iniial)
6. Toaleta local antiseptic, pudraj, ZnO, pansam
7. Fizioterapie antiinflamatorie i hiperemiant (US, UV, IR,
laser), poziie procliv, antiedematoase
 Tratament Continuare

Mai pot fi indicate:

Decapare flictene, badijonaj antiseptic (betadin, clorhexidin, flamazin), folii
semipermeabile (Comfeel, Op-site, GothaDerm), creme aloe, ctin alb,
glbenele, propolis, spray Oxycort
Ablaia unghiilor infectate >gr I (cad in zi 8-10)
Intervenii hiperemiante (simpatectomii miniinvazive)
Ablaia esuturilor devitalizate (din zi 5)
Amputaia segmentelor gangrenate (din zi 10-21)
Imobilizare n faza de granulaie-epitelizare
Protezarea amputaiilor
Sechelele pot fi tratate:
Vitamine (B1, B6, C), Redergyne
Fizioterapie (laser, electro, diatermo), infiltraii anestezice, intervenii
hiperemiante
 HIPOTERMIA SISTEMIC

DEF: = ansamblul tulb gen produse prin scderea

temp centrale sub +35 n urma expunerii la frig
ETIOPAT: expunerea >25% masa tisular la un
gredient termic important det predominent tulb
sistemice
Adaptare prin centralizarea circulaiei (2
compartimente termice), termogeneza
<35 energogeneza
<28 -
 Simptomatologia hipotermiei
Faza reactiv: agitaie, tremor, tahicardie,
tahipnee, HTA, rcire extremiti >10
Faza areactiv: astenie, bradicardie, bradipnee
Coma hipotermic (linitit)
Moartea alb
n imersie survine rapid (10-20 min la 0-1) dup
o faz reactiv scurt , com n emprostotonus
(flexie)
 Tratament hipotermie
90% din cazurile gsite n via!!!
NU mobilizare i masaj sau resuscitare clasic
ce tind s sporeasc contactul ntre
compartimentele termice i scad brusc temp
central
Adpostire i nclzire progresiv (corporal
sau prin imersie cald)
Perfuzare G5% la 40 i cortizon, ingestie ceai
fierbinte dulce, oxigenoterapie