MORNING REPORT

Agus Saifudin

Pembimbing
dr. Musyawarah, Sp. A

Kepaniteraan Klinik
SMF Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Umum Bahteramas Kendari
Sulawesi Tenggara
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
 Identitas Pasien
O Nama : An. Fathan
O Umur : 1 Tahun 8 bulan
O Jenis Kelamin : Laki-laki
O Alamat : Lepo-lepo
O Agama : Islam
O Suku : Tolaki
O BBL : 3100 gr
O PBL :-
O Masuk RS : 9 Januari 2017
 Anamnesis
O Keluhan utama : Demam
O Anamnesis Terpimpin :
O PBM datang ke IGD dengan keluhan Demam
sejak 3 hari yang lalu SMRS. Demam terus
menerus, turun bila minum obat. Apabila demam
tinggi pasien sampai mengigil (+), kejang (-).
Sakit kepala (-), batuk (+) sejak satu minggu,
berlendir (+) darah (-), sesak (-) mual (-) muntah
(-). BAB seperti biasa BAK lancar kesan normal.
O Riwayat imunisasi lengkap (+)
O Riwayat ASI (+) sampai umur 1 tahun
O Riwayat melahirkan normal ditolong Bidan BBL
3,1 kg.
 Pemeriksaan Fisik
O Keadaan umum : Sakit sedang
O Kesadaran : Composmentis
O Status Gizi : Gizi baik
O Berat Badan : 10 kg
O Panjang Badan : 87 cm
O Nadi : 100 kali/menit
O Pernapasan : 34 kali/menit
O Suhu : 38,8 C
O Pucat : (-) sianosis : (-)
O Ikterus : (-) Tonus : Baik
O Busung/ edema : (-) Turgor : Baik
O Kulit : Pucat (-), scar BCG (+), Petechie (-)
O Gigi : - Caries : -

O Kepala
O Bentuk : Normosefal
O Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah tercabut
O Ubun-ubun : Tertutup
O Telinga : Otorhea (-), perdarahan (-)
O Mata : Cekung (-) konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
O Hidung : Rhinorhea (+) berlendir
O Bibir : Kering (-)
O Lidah : Kotor (-), tremor (-)
O Mulut : Stomatitis (-)
O Tenggorokan : Hiperemis (-)
O Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
O Leher : kaku kuduk (-)
O Dada
O Paru-paru
O Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi (-)
O Palpasi : Massa tumor (-)
O Perkusi : Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan
O Auskultasi : Broncovesikular, ronki basah halus (+/+) wheezing (-/-)

O Jantung
O Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
O Palpasi :kuat angkat, ictus cordis linea midclavicula sinistra ICS V
O Perkusi : Batas jantung kiri linea midclav sinistra ICS V
O Batas jantung kanan linea parasternalis dekstra ICS IV
O Auskultasi : BJ I/II regular, bunyi tambahan (-)

O Abdomen
O Inspeksi : datar, ikut gerak napas
O Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
O Perkusi : Tympani (+)
O Palpasi : Nyeri tekan (-) massa (-)
O Hati : tidak teraba
O Lien : tidak teraba
O Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
O Alat kelamin : tidak ada kelainan
O Alat gerak : tidak ada kelainan
O Tabeh: (-)
O Col. Vertebralis : (-)
O APR : +/+ kesan normal
O KPR : +/+ kesan normal
O Refleks patologis : (-/-)
 RESUME
PBM datang ke IGD dengan keluhan Demam sejak
3 hari yang lalu SMRS. Demam terus menerus,
turun bila minum obat. Apabila demam tinggi
pasien sampai mengigil, kejang (-). Sakit kepala
(-), batuk (+) sejak satu minggu, berlendir (+)
darah (-), sesak (-) mual (-) muntah (-). BAB seperti
biasa BAK lancar kesan normal.
N : 100 kali/menit P : 34 kali/menit, S : 38,8 C
Pemeriksaan paru didapatkan broncovesikuler, Rh
basah halus +/+, wh -/-. Pemeriksaan abdomen
DBN
Bronkopneumonia
 ASSESMENT

BRONKOPNEUMONIA

Non-Farmakologi Farmakologi
IVFD RL 16 TPM
Tirah Baring
Cefotaxim 2x450 mg / iv
Gentamicin 2x25 mg / iv
PCT 100 mg tab 2x1