Morning Report

DIABETES MELITUS
Nuri Amini
12 September 2016
IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 73 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Purwodadi, Sidayu Gresik
Tgl Pemeriksaan : 12 September 2016
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan badan lemas sejak 3 hari yang lalu
sebelum MRS,
mual (+), muntah (+) berisi cairan

pasien juga sering merasakan haus,

sering kencing

turun berat badan (-)

 nafsu makan meningkat,

luka (+) di Ibu jari kaki kanan dan lama sembuh.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hypertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus sudah bertahun-tahun
Riwayat MRS (-)
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga yang memiliki DM (-), HT (-)

Riwayat Pengobatan
Pengobatan Dm tidak ada (tidak terkontrol)
PEMERIKSAAN FISIK
GCS 456

Kesadaran umum : Compos mentis

Vital sign

Tensi : 160/100 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 36,5 C (axiler)

RR : 20 x/menit
K/L : Anemia (-) , ikterus (-) , cyanosis (-)

Dyspneu (-)

Pembesaran KGB ( - )
Thorax
Paru :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Fremitus Raba simetris

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, Rh -/- Wh -/-

Jantung:

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jatung PSL Dextra

Batas kiri jantung MCL ICS V Sinistra.

Auskultasi : S1 S2 Tunggal, reguler

Abdomen

I : Tampak datar, kulit normal

A : Bising usus + normal

P : Tympani

P : Nyeri tekan epigastrium (-) ,

Hepar tidak bisa teraba

Lien tidak bisa teraba

Ekstremitas atas

Edema : - / -
Akral hangat : +/+

Ekstremitas bawah

Edema : - / -

Akral hangat : +/+

Status Lokalis pedis dextra:

Inspeksi Warna : tampak hitam, Ulkus (+),

Kulit tampak kering

Palpasi

Suhu Hangat (+)

Arteri dorsalis pedis teraba

Arteri tibialis posterior teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Hasil Normal

Hb 10,9 L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%
GDA 411 < 200 mg/dL

Leukosit 13.000 sel/mm3 4500-11000

Trombosit 290.000 150.000-450.000
CL 101 mmol/L 98-108 mmol/L

NA 145 mmol/L 135-145 mmol/L

K 4,5 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
Albumin 3,56 mmol/L 3,8-5,0
Bun 67,1 gr/dL 4,8 23 gr/dL

Sc 2,89 mg/dL 0,7 1,2 mg/dL

 TPL PPL INITIAL ASS PLANNING

Anamnesa : Diabetes Planning Dx:

POLIFAGIA
KU : Badan Lemas Melitus Darah Lengkap
RPS: POLIURIA DD: - DM GDA
Sering lapar (polifagia) tipe 1 HbA1c
Berat Badan
Sering haus - DM
(Polidipsia) Tetap tipe 2
Sering kencing Planing Tx
Polidipsia
(Poliuria) inf. NS rehidrasi 20
Berat badan tidak ada Malaise cc/kgBB
penurunan Pasang Kateter dan
GDA
Mual (+) Monitoring urine output
Muntah (+) meningkat melalui kateter (1 cc x
Lesu (malaise) kgBB / jam)
>200 mg/dL
Nyeri tekan Regulasi cepat insulin iv
epigastrium ( N-1 )kali x4 iu
Luka dikaki kanan 3x4iu intravena dalam
(Ulkus Pedis) interval 1 jam
Luka lama sembuh
RPD: Planning Monitoring
Post amputasi digiti iv GDA setelah 3 jam
pedis dextra GDA setiap Pagi
TTV

Pemeriksaan lab:

GDA : 411 mg/dL

Leukosit : 13000 sel /
mm3
Bun : 67,1 gr/dL
Sc : 2,89 mg/dL
 TPL PPL INITIAL ASS PLANNING

Anamnesa : Planning Dx:

KU : Badan Lemas Ulkus Pedis Darah Lengkap
Ulkus Pedis
RPS: Dextra Foto Pedis dextra
Sering lapar (polifagia) Dextra Residif Ap/lat
Sering haus (Polidipsia) Rawat Luka
Leukosit
Sering kencing (Poliuria)
Berat badan tidak ada meningkat Planning Tx:
penurunan
Luka lama
Mual (+) - Inf. Metronidazole
Muntah (+) sembuh 3x500mg drip
Lesu (malaise) - Inj. Ceftriaxon 1 g IV
Post
Nyeri tekan epigastrium
Luka dikaki kanan (Ulkus amputasi
Pedis)
digiti iv pedis
Luka lama sembuh Planning Monitoring
RPD: dextra
Post amputasi digiti iv Rawat Luka Setiap hari
pedis dextra

Pemeriksaan lab:

GDA : 411
Leukosit : 13000 sel /
mm3
Bun : 67,1 gr/dL
Sc : 2,89 mg/dL
 TPL PPL INITIAL ASS PLANNING

Anamnesa : Planning Dx:

Vomiting
KU : Badan Lemas Dyspepsia Darah Lengkap
RPS: Nausea
Sering lapar (polifagia) Planning Tx:
Abdominal
Sering haus (Polidipsia)
Sering kencing Pain - Inf. RL
(Poliuria) - Inj. Pantoprazole 40
Epigastrium
Berat badan tidak ada mg
penurunan - Inj. Ondansetron 4
Mual (+) mg
Muntah (+)
Lesu (malaise) Planning Monitoring
Nyeri tekan
epigastrium monitoring TTV
Luka dikaki kanan
(Ulkus Pedis)
Luka lama sembuh Penyakit Ginjal
RPD: Kronis Stadium
Bun
Post amputasi digiti iv IV Planning Dx;
meningkat
pedis dextra Darah Lengkap
Sc meningkat
SE
USG Abdomen
Konsul spesialis
Pemeriksaan lab: penyakit dalam

GDA : 411 Planning Tx

Leukosit : 13000 sel / Folavit
mm3 Cac03
Bun : 67,1 gr/dL Planning Monitoring
TERIMAKASI
H