MORNING REPORT

Nuri Amini
15710319
IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Gedang, sidayu gresik
Tgl Pemeriksaan : 30 - Agustus- 2016
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
- Nyeri perut kanan atas
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri perut dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum MRS.

Nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, perut terasa kembung.

Mual seriap kali makan.

Badan terasa lemas

Disertai kencing berwarna seperti teh sejak 2 minggu yang lalu SMRS

BAB
Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya tidak pernah sakit seperti sekarang

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat hepatitis disangkal

Diabetes melitus di sangkal

Hypertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hepatitis disangkal

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang

sama

Riwayat Pengobatan
Rutin minum obat nyeri perut, diresepkan dari
puskesmas, lupa nama obatnya
PEMERIKSAAN FISIK
GCS 456

Kesadaran umum : Compos mentis

Vital sign

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36.5 C (axiler)

RR : 20 x/menit
K/L : Anemia (-) , ikterus (+) , cyanosis (-)

Dyspneu (-)

Pembesaran KGB ( - )
Thorax

Paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Fremitus Raba simetris

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Rh -/- Wh -/-

Jantung:

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jatung PSL D

Batas kiri jantung MCL ICS V Sinistra.

Auskultasi : S1 S2 Tunggal, reguler

Abdomen
I : distended, spider naevi (-)

A : Bising usus (+) normal

P : Tympani (+), Shifting dulness (-)

P : Nyeri tekan hypokondrium dextra (+), terdapat massa di

bawah arcus costae dengan konsistensi kenyal, permukaan
licin dan ukuran +- 5 cm.

Splenomegali (-)
Ekstremitas atas
I : Tak tampak eritema palmaris , Tak tampak edema

P : Edema : - / -

Akral hangat : +/+

Ekstremitas bawah

I : Tak Tampak edema

P : Edema : - / -

Akral hangat : +/+

Darah Lengkap Hasil Hasil Normal

HB 9,5 L : 13 17, P : 11,4 15,1 g

%
Leukosit 6.000 4500 - 11000

LED 105 L : 0-15 , P : 0-20

Hitung Jenis 2/0/0/69/18/11 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8

PCV 36 % L : 40-50%, P : 37-47%

Trombosit 358.000 /uL 150.000-450.000 /uL

MCV 97 80-94

MCH 32 26 - 32

MCHC 33 32 - 36
FAAL GINJAL HASIL HASIL NORMAL
Bun 7,1 4.8 - 2.3 mg/dL
Serum Creatinin 0.65 0,5 1,2 mg/dL
Uric Acid 4,7 2,4 5,7 md/dL

FAAL HATI HASIL HASIL NORMAL

Bill. Dir 7,79 Dewasa-anak : 0,2 mg/dL
Bill. Total 9,60 0,1 1,2 mg/dL
SGOT 155,0 0 - 31 u/L
SGPT 79,6 0 - 32 u/L
HBsAg Negatip Negatip
Albumin 3.11 3.8 5.0 g%
Globulin 4.88 2.3 3.2 g%
Serum Elektrolit Hasil Hasil Normal
Na 136 135 145 (mmol/L)
K 3.9 3.4 5,5 (mmol/L)
Cl 102 96 106 ( mmol/L)
TPL PPL INITIAL ASS PLANNING
Obstruktive Ikterus ec Obstruktive Ikterus Planning Dx:
Mata berwarna suspek ca caput pancreas DD: Darah Lengkap rutin
Kuning (ikterus) - Sirosis Hepatis Urine Lengkap
Badan Lemas - Ca caput pangkreas USG Abdomen
(malaise) Planning Tx:
Nafsu makan Inf. D5 500cc
menurun Inf. Asering 500cc
Curcuma 3x1
BAK berwarna Sucralfat 3x1
kuning seperti teh UDCA 3X1
Ikterus (+)
Bising usus Planning Monitoring:
Keluhan tambahan
meningkat TTV
Hypokondrium
dextra pain (+)
Terdapat massa di
bawah arcus costae
Bill. Dir : 7,79
Bill. Total : 9,60
SGOT : 155,0
SGPT : 79,6
Globulin : 4.88

Mual (+) Dyspepsia syndroma Dyspepsia Syndroma Planning Dx:

Muntah (+) Sama dengan nomer 1
Planning Tx:
Pantoprazole 1x4mg
Sucralfat syrp 3x1
Planning Monitoring:
Keluhan
TERIMA KASIH