CKR + VULNUS LASERATUM a/r TIBIA

SINISTRA + MULTIPLE VULNUS

EKSORIATUM

Mohammad Haniif Satrio

Legowo
Pembimbing:
AKBP dr Teguh Astanto
Msi,Med,Sp.B
 IDENTITAS
Nama : Sdr RD
Usia: 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RAJABASA
Tanggal Masuk : 01 january 2017
Pekerjaan : siswa
Agama : Islam
MR :0475378
ANAMNESA
Keluhan Utama : kepala terasa
sakit
Keluhan Tambahan : luka robek di
lutut kanan terasa nyeri Os jg
mengeluh pusing
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang diantar oleh keluarga
dengan keluhan terdapat kepala
terasa sakit sejak 30 menit yang lalu
diakibatkan kecelakaan lalu lintas ,
terdapat luka robek di tungkai bawah
terasa nyeri dan berdarah , os juga
mengeluh kepala terasa pusing, os
juga mengeluhkan terdapat luka
lecet di siku dan punggung tangan os
sadar dengan kejadian sebelum dan
sesudah kejadian , Mual(-)
,muntah(-), pingsan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Dahulu disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A: Clear
B: Spontan, RR 20 x/menit
C: 78 x/menit
D: GCS 15 (E4V5M6), compos mentis
Status Generalis
Kepala: oedem (+)
Mata :
Konjungtiva/Sklera : Conjungtiva Anemis -/-,
Sklera Ikterik -/-,
Kornea : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri
Pupil : Isokor +/+, refleks cahaya +/+
THT :
Telinga : Lubang telinga lapang , cairan (-),
darah(-)
Bibir : Vulnus(-), hematom (-)
Hidung : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T0 T0
 Leher : trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi,
tidak ada luka
Thoraks :
Bentuk : Tidak ada kelainan, jejas (-)
Pergerakan : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris
dalam keadaan statis dan dinamis
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas kiri atas `: ICS II LPS sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral
Auskultasi: Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-),`
gallop (-)
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal : kanan = kiri
Perkusi : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan
dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, jejas (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Tympani, Nyeri ketuk (-)
Ekstremitas :Vulnus laseratum a/r tibia sinistra Vulnus
eksoriatum a/r elbow & dorsum manus
DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan + vulnus
laseratum a/r tibia sinistra +
multiple vulnus eksoriatum
 PENATALAKSANAAN
Wound toilet + Hecting
IVFD RL XX gtt / menit
Ceftriaxon 2x1 gr
Paracetamol 3 x 500 mg
Inj tetagram 1amp