ASUHAN KEBIDANANIBU

BERSALIN
PADA NY. S UMUR 26 TH
G2P1A0 USIA KEHAMILAN 38
MINGGU 6 HARI DENGAN
KPD
hari/tanggal :Kamis / 8 Desember 2016
waktu :15.00 WIB

Quick Cek :
Ibu mengatakan tidak ada sakit kepala hebat,
pandangan mata kabur, nyeri ulu hati,
pergerakan janin berkurang, perdarahan
pervaginam.

Ibu mengatakan adanya keluar air- air dari jalan

lahir yang tidak bisa di tahan.
S:
Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. R
Umur : 26 tahun Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa: Betawi
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kary. Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp 3.000.000

Alamat Rumah: Alamat Kantor: -
Jl. Tanjung I 11/01

No. Telp : 089875249945

Keluhan utama saat masuk :

Ibu datang dengan mengeluh mulas-mulas
sejak pukul 02:00 WIB dan keluar air-air dari
jalan lahir 13:00 WIB.

Tanda-Tanda Persalinan :
Mules : ada . Sejak tanggal : 08-12-2016..
Pukul : 02.00
Frekuensi : Sering
Lokasi Ketidaknyamanan: bagian pinggang
menjalar ke perut bagian bawah
Pengeluaran pervaginam :
Darah Lendir : Tidak ada
Air Ketuban : Ada.. Warna: Putih Keruh.. Bau: Khas
Darah : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT: 09-03-2016
Siklus Haid: 30 hari
TP : 16-12-2016
Pergerakan janin terakhir kali : aktif
wayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

No. Tgl/Th Usia Jenis Tempat Penyu Jenis BB/PB Keada Lakta laktas
lahir Kehamil Persalina Pers/Penolon lit kelamin an si i
anak an n g anak nifas

1. 22/02/0 Aterm Spontan Puskesmas/Bida Tidak Perempua 3000gr Hidup 2 thn 2 thn
8 n ada n /
51cm

2. Hamil
ini
Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Kesehatan yang diderita sekarang/dulu :
Tidak ada
Riwayat Keturunan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keturunan keluarga : Tidak ada
Riwayat Penyakit Menular Seksual : Tidak ada

Makan dan Minum Terakhir : 12.00 WIB & 14.45

WIB
BAB/BAK terakhir : 10.00 WIB & 14.00 WIB
Istirahat/Tidur : Tidak bisa tidur
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos
O:

Mentis
Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,5C
Muka
Edema : Tidak ada

Mata
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak Ikterik

Payudara : Tidak ada benjolan, putting susu :

menonjol
Dada : Tidak ada Retraksi dinding dada

Abdomen :
Bekas luka operasi : Tidak ada Bentuk Perut :
Memanjang
Tinggi Fundus Uteri : 30 cm
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah Prosesus Xiphoideus,
teraba bagian janin tidak bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Bagian kanan Rahim ibu teraba bagian-
bagian kecil janin. Sedangkan Bagian kiri Rahim ibu
teraba bagian janin yang panjang, keras, ada tahanan
seperti papan.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bagian janin
bulat, keras, tidak melenting, sudah masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah janin teraba 3/5 bagian
janin di atas sympisis pubis (Divergen).

TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram

Auskultasi : DJJ : 138 kali/menit, teratur
Punctum Maximum : 2 jari bawah pusat bagian kiri
His : 2x1020 sedang, baik
Ekstremitas :
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Reflek Patella : kanan (+) kiri (+)

Genetalia Eksterna :
Vulva : Varises : Tidak ada Edema : Tidak
ada
Vagina : Pengeluaran : Ada keluar air-air
Anus : Tidak ada Haemoroid
Genetalia Interna (Vaginal Toucher)
Dinding Vagina : Tidak ada kelainan
Porsio : Tipis, lunak
Pembukaan : 5 cm
Selaput Ketuban: (-)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK
Posisi : Belum jelas
Penurunan : H-II
Moulage : Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
NST/CTG : Tidak dilakukan
A:
Diagnosa:
G2P1A0 hamil 38 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase
aktif dengan KPD
Janin Tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala

Diagnosa/Masalah Potensial :
Infeksi Intrapartum, Oligohidramnion, IUFD.

Kebutuhan Segera:
Kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil:
a. Infuse RL+Oksitosin 5IU 8 tpm
b. Obat Antibiotik amoxicillin 500 mg
PLANNING
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa air
ketuban ibu sudah pecah, dan pembukaan ibu
masih 5 cm dan sedang dalam proses
persalinan, kondisi janin saat ini dalam keadaan
baik. Ibu sudah mengetahui.
Melakukan informed consent pada pihak
keluarga untuk persetujuan bahwa ibu akan
ditolong persalinannya dan dipasang infus untuk
mempercepat pembukaan dan merangsang
mules. Pihak keluarga bersedia untuk dilakukan
tindakan dan informed consent sudah dilakukan.
Memberitahu ibu teknik relaksasi yang baik
seperti saat ibu merasa mules tarik nafas dalam
dari hidung dan keluarkan perlahan-lahan dari
mulut. Ibu mau melakukan.
Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping
saat persalinan. Ibu memilih suaminya untuk
mendampingi.
Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri
dan tidak berbaring terlentang lebih dari 10
menit, agar aliran darah ke janin lancar dan
menganjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap, di karenakan akan
terjadi pembengkakan pada jalan lahir. Ibu mau
melakukannya.
Menganjurkan ibu makan dan minum untuk
menambah energi pada saat persalinan nanti
seperti nasi beserta lauk pauk dan sayur, dan air
teh manis ataupun susu. Ibu sudah
menghabiskan setengah gelas air teh manis dan
setengah piring nasi beserta lauknya.
Menganjurkan kepada ibu untuk selalu
mengosongkan kandung kemih, agar tidak
menahan rasa ingin berkemih, karena akan
menghalangi proses pembukaan mulut rahim
dan memperlambat penurunan kepala ke jalan
lahir. Ibu bersedia untuk selalu mengosongkan
kandung kemih.
Melakukan observasi kemajuan persalinan
yaitu keadaan umum, kesadaran, tekanan
darah, suhu, pernapasan, pembukaan serviks,
penurunan kepala setiap 4 jam atau bila ada
indikasi dan observasi DJJ, HIS, nadi setiap 30
menit. Ibu bersedia dilakukan observasi.
Melakukan pemasangan infus RL + Oksitosin
5 IU 8 tpm dan pemberian obat antibiotic
amoxicillin 500 mg untuk mencegah infeksi.
Ibu mau melakukannya.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
kedalam lembar observasi dan partograf.
KALA II
Tanggal : Kamis, 08 Desember 2016, Pukul : 18.00 WIB

S: Ibu mengatakan mulesnya semakin sering seperti ingin BAB

O: Tampak tanda gejala kala II yaitu dorongan ingin meneran,

tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.
Keadaan Umum : Baik
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 37,2C
Palpasi :
His : 4x1045
Auskultasi :
DJJ : 146 kali/menit. Teratur
Genetalia Interna (Vaginal Toucher) :
Dinding Vagina : Tidak ada kelainan
Porsio : Tipis, Lunak
Pembukaan : 10 cm
Selaput Ketuban : (-)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK
Posisi : Depan
Penurunan : H-III+
Moulage : Tidak ada

A : G2 P1 A0 hamil 38 minggu lebih 6 hari partus

kala II dengan riwayat KPD
Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
P:
Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa ibu dan janin saat ini dalam keadaan
baik, pembukaan sudah lengkap dan apabila ibu
terasa ingin meneran ibu sudah boleh meneran.
Ibu sudah mengetahui.
Menghadirkan pendamping persalinan. Suami
telah dihadirkan.
Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
selama bersalin. Ibu memilih posisi setengah
duduk dengan kedua paha dibuka dan
dirangkul, mata dibuka melihat kearah perut.
Mendekatkan partus set dan memakai Alat
Perlindungan Diri (APD). Sudah dilakukan.
Memberitahu ibu teknik meneran yang baik seperti
meneran jika ada dorongan ingin meneran, meneran
seperti sedang BAB keras, jika sudah tidak mules
atau tidak ada rasa ingin meneran ibu dianjurkan
untuk beritirahat dan minum . Ibu sudah
melakukannya.
Melakukan observasi DJJ bila tidak ada his. Sudah
dilakukan.
Memimpin persalinan sesuai dengan 58 langkah APN
yaitu saat kepala bayi didepan vulva dengan
diameter 5-6 cm, cek adanya lilitan tali pusat,
setelah itu menunggu putaran paksi luar, setalah
terjadi putaran paksi luar, tangan di letakkan secara
biparietal, lalu gerakkan kepala ke arah bawa untuk
melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke arah
atas dan melahirkan bahu belakang, dan lahirkan
tubuh bayi.
Pukul 18.15 WIB, bayi lahir spontan, menangis
segera, warna kulit kemerahan dan tonus otot
baik. Jenis kelamin Laki-laki.

Mengeringkan dan memotong tali pusat serta

mengikatnya dan melakukan IMD skin to skin
antara ibu dan bayi. Bayi sudah dalam keadaan
hangat dan tali pusat sudah dipotong dan diikat,
dan dilakukan IMD selama 1 jam.
KALA III
Tanggal : Kamis, 08 Desember 2016, Pukul
18.20 WIB
S: Ibu mengatakan perutnya masih mules
Ibu merasa lelah, lemas, dan senang atas
kelahiran bayinya.

O: Keadaan umum baik, kesadaran compos

mentis, keadaan emosional stabil, pada palpasi
abdomen tidak ada janin kedua, Tinggi Fundus
Uteri sepusat, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong , Perdarahan 150 cc.
A: P2A0 Partus kala III
P:
Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi
ibu telah lahir berjenis kelamin laki-laki, dan
plasenta akan segera di lahirkan. Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.
Melakukan manajemen aktif kala III meliputi:
Memberitahu ibu bahwa akan diberi suntikkan
oksitosin 10 IU IM. Oksitosin telah diberikan.
Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta
seperti uterus globuler, adanya semburan darah
dan tali pusat memanjang. Sudah ada tanda-tanda
pelepasan plasenta.
Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT),
tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan
kiri menekan supra simfisis kearah dorso cranial.
Melahirkan plasenta secara Brand Andrew
dengan menarik perlahan tali pusat ke bawah,
ke atas sesuai kurva jalan lahir hingga plasenta
tampak di vulva, memegang plasenta dengan
kedua tangan, melakukan sanggah putar.
Plasenta lahir spontan pukul 18.30 WIB,
panjang tali pusat 40 cm, insersi lateralis,
jumlah kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh,
tebal plasenta + 3 cm dan diameter 20 x 20
cm.
Melakukan massase fundus uteri selama 15
detik. Kontraksi uterus baik
Mengecek robekan jalan lahir. Rupture grade I
KALA IV
Tanggal : Kamis, 08 Desember 2016, pukul
18.40 WIB
S: Ibu mengatakan merasa lelah, perut masih
terasa mulas

O: Keadaan umum baik, kesadaran

composmentis, kesadaran emosional stabil,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi : 90 x/menit,
pernapasan 23 x/menit dan suhu 37,7 C. Tinggi
Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan
100 cc dan terdapat rupture grade I
A: P2A0 Partus kala IV
P:
Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta sudah
lahir, dan keadaan ibu serta bayi saat ini dalam
keadaan baik. Ibu sudah mengerti.
Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada
perinium dan akan dijahit. Ibu sudah mengetahui.
Melakukan hecting dengan teknik satu satu dan
jelujur. Sudah dilakukan.
Dekontaminasi sarung tangan dan alat yang
digunakan. Sudah dilakukan.
Mengajarkan pada ibu cara mengontrol agar
tetap normal yaitu dengan cara masase
fundus uteri selama 15 detik searah jarum
jam. Ibu mau melakukan.
Membersihkan ibu dari darah dengan air DTT,
mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang
bersih dan kering, serta memakaikan
pembalut dan celana dalam. Sudah dilakukan.
Mendekontaminasikan alat dan tempat tidur
dengan larutan klorin 0,5%, dan merendam
alat selama 10 menit. Sudah dilakukan.
Memberikan selamat kepada ibu atas kelahiran
bayinya dan terima kasih atas kerjasamanya.
Ibu senang mendengarnya.
Memantau tekanan darah, nadi, suhu, TFU,
kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan
pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
Sudah dilakukan.
Menganjurkan ibu untuk minum obat yang
diberikan yitu SF 1x1, Paracetamol 3x500 mg,
asam mefenamat 3x500 mg, Vit A 1x1. Ibu
sudah mengerti.
Melakukan pendokumentasian kedalam lembar
observasi dan partograf. Dokumentasi sudah
dilakukan .