SEVERE SEPSIS AND

SEPTIC SHOCK
Management and
performance
improvement
 SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Management and performance
improvement
Christa A Schorr*, Sergio Zanotti, and R
Phillip Dellinger
Division of Critical Care Medicine; Department of Medicine;
Cooper University Hospital; Camden, NJ USA
CONTENT

INTRODUCTION

DIAGNOSIS
TERMINOLOGY

MANAGEMENT

CONCLUSION
INTRODUCTION
The Surviving Sepsis Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock dipublikasikan
pertama kali tahun 2004, direvisi tahun 2008 dan
baru-baru ini direvisi lagi dan dipublikasi tahun
2013
Bagian awal review ini adalah ringkasan dari
Guideline thn 2013 dengan beberapa komentar.
Bagian kedua dari review ini mencirikan
peningkatan kinerja program rumah sakit untuk
sepsis dan menyoroti sepsis bundle dari Surviving
sepsis Campaign sebagai komponen kunci dari
program.
.
DIAGNOSTIC TERMINOLOGY

Sepsis didefinisikan sebagai infeksi ditambah

manifestasi sistemik dari infeksi (Tabel 1).
Sepsis berat didefinisikan sebagai infeksi ditambah
infeksi yang diinduksi disfungsi organ atau
hipoperfusi jaringan (Tabel 2).
Sepsis yg diinduksi hipotensi didefinisikan sebagai
infeksi yg diinduksi penurunan tekanan darah
(tekanan sistolik <90 mmHg atau tekanan arteri
<70 mmHg).
Septic shock memerlukan vasopressor setelah
gagal initial resusitasi cairan untuk mengkoreksi
sepsis yg diinduksi hipotensi
MANAGEMENT

INISIAL RESUSITASI SUPPORT HEMODINAMIK

DIAGNOSIS INFEKSI TERAPI STEROID

TERAPI SUPORTIF
TERAPI INFEKSI
LAINNYA

SEPSIS PERFORMANCE
IMPROVEMENT
PROGRAMS
INITIAL RESUSITASI

Berdasarkan protocol, resusitasi kualitatif

direkomendasikan pada pasien dengan sepsis yg
diinduksi hipoperfusi jaringan (hipotensi persisten
setelah pemberian cairan awal atau blood lactate
concentration 4 mmol/L)

Tujuan resusitasi awal pasien selama 6 jam

pertama resusitasi adalah tekanan vena sentral
8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP) 65
mmHg, urine output 0.5 mL / kg / jam, dan
saturasi oksigen lebih dari 70%
Diagnosis Infeksi
Penting unt diagnosis dini sepsis, sumber sepsis,
dan organisme penyebab.
Dua set kultur darah (baik aerobic dan anaerobik)
harus diperoleh sebelum dimulainya terapi
antimikroba.
Imaging harus dilakukan unt mengkonfirmasi
sumber infeksi
Oral chlorhexidine glukonat disarankan sebagai
bentuk dekontaminasi orofaringeal untuk
mengurangi risiko ventilator-associated pneumonia
pada pasien ICU dengan sepsis berat.
Terapi Infeksi
Antimikroba diberikan dalam satu jam
pertama setelah diketahui sepsis berat dan
syok septik
Kombinasi terapi empiris untuk pasien
tertentu seperti pasien neutropenia, pasien
yg sulit untuk diobati, multidrug bakteri
patogen resisten, pasien dengan infeksi
berat terkait dengan kegagalan pernafasan
dan syok septik dan syok septik dari
pneumokokus bakteremik infections
Terapi Infeksi
Durasi terapi antimikroba biasanya 7-10 hari.
Namun bisa lebih pd pasien yang memiliki
respon klinis lambat, fokus undrainable
infeksi, bacteremia dengan Staphylococcus
aureus, Pseudomonas ventilator yang didapat
pneumonia, serta beberapa jamur dan infeksi
virus atau defisiensi imun, termasuk
neutropenia.
Terapi antivirus harus dimulai sedini mungkin
pada pasien dengan sepsis berat atau syok
septik termasuk penargetan influenza selama
wabah flu, seperti H1N1.
Support Hemodinamik
Kristaloid adalah cairan initial unt resusitasi.
Hydroxyethyl starches tdk
direkomendasikan. Albumin dpt
ditambahkan pd cairan resusitasi
Cairan inisial pd pasien dgn sepsis yg
diinduksi hipoperfusi harus diberikan
minimum of 30 mL/kgBB
Support Hemodinamik
Metode mengukur intravascular volume dgn
echocardiography unt menilai left ventricular size
atau ultrasound dari inferior vena cava dpt
digunakan.
Pengukuran langsung efek dari bolus cairan dengan
stroke volume dpt berguna, include pulmonary
artery catheters unt thermodilution pengukuran
curah jantung, Doppler esophagus untuk penilaian
aliran aorta dan estimasi stroke volume berdasarkan
penilaian tekanan gelombang arteri menggunakan
minimal invasive pengukuran cardiac output seperti
LiDCO , PiCCO, dan Flo Trac .
Support Hemodinamik
Terapi vasopressor awalnya harus
menargetkan (MAP) dari 65 mmHg.
Norepinefrin adalah vasopressor pilihan
pertama. Ketika NE gagal untuk mencapai
target MAP, epinefrin ditambahkan dan
berpotensi menggantikan NE untuk menjaga
tekanan darah yang memadai. Atau,
vasopresin hingga 0,03 unit / menit dapat
ditambahkan ke norepinefrin dengan
maksud menaikkan MAP atau menurunkan
dosis norepinephrine.
Support Hemodinamik
Vasopressin dosis rendah tidak
direkomendasikan sebagai terapi
vasopressor tunggal awal dan tidak
dianjurkan untuk digunakan pada dosis yang
lebih tinggi dari 0,03-0,04 unit / menit
kecuali digunakan untuk terapi darurat
(kegagalan lainnya vasopressor untuk
mencapai MAP yang memadai).
Support Hemodinamik
Dopamin umumnya jarang sbg alternative
vasopressor untuk norepinefrin tetapi dapat
digunakan dalam kelompok pasien khusus
(misalnya, pasien dengan risiko takiaritmia
dan bradikardia absolut atau relatif).
Support Hemodinamik
Phenylephrine tidak dianjurkan dalam
pengobatan septic shock kecuali dalam
keadaan di mana
(a) norepinefrin adalah terkait dengan aritmia
yang serius
b) curah jantung diketahui tinggi dan tekanan
darah masih rendah dan sulit untuk menjaga
dengan vasopressor, atau
(c) sebagai terapi emergency bila
dikombinasikan obat inotrope / vasopressor
dan vasopresin dosis rendah gagal mencapai
target MAP.
Support Hemodinamik
Selama resusitasi dobutamin awal dapat
digunakan untuk meningkatkan distribusi
oksigen pada individu dgn tanda-tanda
hipoperfusi (seperti asidosis laktat),
meskipun mencapai volume intravaskular
dan MAP yang memadai pada pasien dengan
ScvO2 <70%.
Support Hemodinamik
Berikut resusitasi awal pasien dengan sepsis yg
disebabkan hipoperfusi, di mana hipoperfusi
jaringan menetap diberikan dobutamin infus
20 ug / kg / menit diberikan tunggal atau
ditambahkan ke vasopressor jika terdapat
(a) disfungsi miokard seperti yang disarankan
oleh peningkatan tekanan pengisian jantung dan
cardiac output yang rendah, atau
(b) tanda-tanda hipoperfusi, meskipun
mencapai intravaskuler volume dan MAP yang
memadai.
Terapi Steroid
Kortikosteroid intravena tidak dianjurkan dalam
pengobatan
syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang
memadai dan terapi vasopressor mampu
mengembalikan hemodinamik
Jika tidak tercapai, hidrokortison intravena dosis 200
mg per hari (50 mg setiap 6 jam IV atau 50 mg IV
diikuti oleh 24 jam infus kontinu untuk
meminimalkan glukosa) sampai 7 hari. Hal ini tidak
perlu menggunakan tes stimulasi ACTH untuk
mengidentifikasi orang dewasa dengan syok septik
yang harus menerima hidrokortison. Sebaliknya,
penilaian klinis harus digunakan.
Terapi Steroid
Pada pasien yang diobati dengan hidrokortison
untuk syok septik harus dilakukan tapering ketika
vasopressor tidak lagi diperlukan dan steroid
diberikan 7 hari.

Steroid tidak boleh diberikan untuk pengobatan

sepsis tanpa adanya shock.
 TERAPI SUPORTIF LAIN
transfusi sel darah merah diberi ketika konsentrasi
hemoglobin menurun hingga <7,0 g / dL.

Fresh frozen plasma tidak boleh digunakan untuk

memperbaiki kelainan pembekuan tanpa adanya
pendarahan

Invasif Antithrombin tidak diindikasikan untuk

mengobati sepsis..
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Pada pasien dengan sepsis berat, dan tanpa risiko
yang signifikan perdarahan atau dengan prosedur
invasif yang direncanakan atau perdarahan aktif,
ambang batas transfusi untuk trombosit adalah <10
000 / mm3. Trombosit harus ditransfusi saat <20
000 mm3 jika pasien memiliki risiko yang signifikan
perdarahan dan platelet 50 000 / mm3 harus
dipertahankan

Imunoglobulin tidak dianjurkan pada pasien dewasa

dengan sepsis berat atau shock.
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Pada pasien dengan sepsis yang disebabkan
gangguan pernapasan akut Sindrom (ARDS),
ARDSNet lung protective strategy dianjurkan untuk
menargetkan 6 mL / kg/PBW. Ketika volume tidal 6
mL / kg / PBW hasil dari tekanan plateau > 30 cm
H2O maka volume tidal menurun ke level 4 mL / kg
dalam 0,5 ml /kg / PBW bertahap untuk mencapai
<30 cm H2O target tekanan.
Neuromuskuler blocking agents (NMBAs) harus
dihindari pd pasien septik tanpa ARDS. Namun,
NMBA disarankan (untuk tidak lebih besar dari 48
jam) pada pasien dengan awal sepsis disebabkan
ARDS dan PaO2 a / FiO2 <150 mmHg
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Ketika dua kadar glukosa berturut-turut> 180 mg /
dL diperlukan iinfus insulindgn target glukosa darah
180 mg / dL. Kadar glukosa darah harus dipantau
setiap 1-2 jam sampai nilai glukosa dan tingkat infus
insulin stabil dan kemudian setiap 4 jam.
Terapi pengganti ginjal dan intermiten hemodialisis
adalah sama pada pasien dengan sepsis berat dan
ginjal akut failure. Penggunaan penggantian ginjal
memudahkan pengelolaan keseimbangan cairan di
hemodinamik pasien septik tidak stabil adalah
sebuah pendekatan yang dapat diterima.
Natrium bikarbonat diberikan kepada pasien sepsis
dengan hipoperfusi jaringan dan pH 7.15
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Profilaksis Deep vein thrombosis dan stres ulkus
keduanya dianjurkan pada pasien dengan vena dalam
sepsis. Profilaksis trombosis harus diberikan dengan
(LMWH) atau heparin tak terpecah (UFH) tiga kali sehari.
Jika kreatinin adalah <30 mL / menit dan LMWH
diberikan, baik dalteparin atau bentuk lain dari LMWH
dengan tingkat rendah metabolisme ginjal atau heparin
tak terpecah seharusnya digunakan.
Pasien septik berat dengan kontraindikasi penggunaan
heparin (misalnya, trombositopenia klinis yang signifikan,
koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan
intraserebral baru-baru ini), harus menerima terapi
profilaksis mekanis seperti sebagai stoking kompresi atau
perangkat kompresi intermiten kecuali kontraindikasi.
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Disarankan bahwa pasien dengan sepsis berat
menerima baik terapi farmakologis dan intermiten
perangkat kompresi pneumatik bila tidak ada
kontraindikasi.

Profilaksis Stres ulkus sangat disarankan dengan

blocker H2 atau inhibitor pompa proton. inhibitor
pompa proton memiliki preferensi yang lemah lebih
blockers.
 TERAPI SUPORTIF LAIN
Dalam waktu 48 jam setelah diagnosis sepsis berat /
syok septik diberikan makanan. makan dosis rendah
dimulai dengan 500 kalori per hari (intravena
glukosa ditambah makanan enteral)
IS PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGR
C0NCLUSION

Only with early diagnosis and expedited treatment based

on evidence based medicine can sepsis morbidity and mortality
be decreased. Sepsis guidelines create a base to allow change in
healthcare practitioner behavior, but lead to only modest slow
change in bedside behavior. Change comes when institutions initiate
a formal performance improvement program with a formal
treatment protocol, education on early identification of severe
sepsis patients, followed by audit of performance and periodic
feedback to the healthcare professionals taking care of these
patients.
THANK YOU
THANK YOU