Morning Report

Chronic Kidney Disease

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Alamat : Sukodono, Jepara
Umur : 39 tahun
 Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 2
minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kedua kaki, disadari
pertama kali saat pasien baru bangun tidur. Kemudian
perut tampak membuncit, kedua tangan dan wajah juga
membengkak. Pasien juga merasa badannya lemah.
Lemah dirasakan sepanjang hari, hingga membuat pasien
lebih banyak berbaring di tempat tidur. Pasien juga
mengeluh kering dan gatal pada kaki kanan. Adanya BAB
yang mengandung darah atau BAB kehitaman disangkal
oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan BAK menjadi
berkurang, kurang lebih3x sehari. Pasien juga menyangkal
adanya kencing yang berwarna merah atau berbuih, nyeri
saat kencing. Demam, batuk, sesak dan adanya
pendarahan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS pernah dirawat di RS pada bulan Maret
2015 dengan keluhan yang sama yakni
bengkak pada seluruh tubuh, muntah
muntah dan sulit untuk BAK.
OS memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dan penyakit kencing manis. Dan OS
melakukan pengobatan teratur terhadap
penyakit tekanan darah tinggi dan kencing
manis.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV:
TD: 150/100
N: 88 kali/menit
FP: 23 kali/menit
Suhu: 37 C
SaO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali, tidak teraba benjolan,
distribusi rambut merata.
Mata: oedem palpebra (+), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).
THT: DBN
Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran
KGB dan tiroid
Thorax:
Inspeksi : dada simetris pada pernapasan
statis dan dinamis dan tidak tampak retraksi
iga.
Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-).

Pemeriksaan paru :
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-
Pemeriksaan jantung:
Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS IV, linea
midclavicularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula
sinistra ICS V, kuat angkat
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra.
Auskultasi: bunyi jantung reguler, tidak ada murmur
atau gallop.
Abdomen
Inspeksi: membuncit, spider nevi (-), caput medusa (-)
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium
(+)
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar, timpani pada area
traube
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani seluruh abdomen, shifting dullnes
(+),
undulasi (+)
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
Abdomen :
I: membuncit
P: nyeri tekan (-), tidak teraba massa atau benjolan.
Tidak terdapat pembesaran hepar ataupun lien.
Ballotement ginjal (-)
P : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)
A : BU (+) N
Kesan: Asites

Ekstremitas: akral hangat, edema +/+

+/+
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 6,3 g/dl
Albumin : 2,6 g/dl
Problem

Edema anasarka
Assesment :
Chronic Kidney Disease
Initial Plan Diagnosis :
Urin: Protein esbach
Kimia darah: Ureum, kreatinin, kalsium
Gula darah puasa dan gula darah 2 jam setelah
makan
Problem
Initial Plan Therapy :
Transfusi PRC 250 cc
Furosemid 20 mg/ampul, injeksi 3 x 2 ampul
(iv)
CaCO3 tab 500 mg, 3 x 1 (p.o)
Diltiazem tab 60 mg, 2 x 1 (p.o)
Asam folat tab 1 x 1 (p.o)
Initial Plan Monitoring :
Tanda tanda vital
Urin output
Ureum , kreatinin, kalsium
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanasionam : dubia ad malam