ASURANSI

KESEHATAN
Disampaikan oleh
Dr. Ratnawati
Beberapa Singkatan
JPKM : Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat
PPK : Pemberi pelayanan Kesehatan
BAPEL : Badan penyelenggara
BAPIM : Badan Pembina
YANKES: Pelayanan kesehatan
PENGERTIAN ASURANSI
KESEHATAN
Ansuransi kesehatan adalah suatu
mekanisme pengalihan resiko (Sakit) dari
resiko perorangan menjadi resiko kelompok.
beban ekonomi
kepastian
Unsur-unsur Asuransi

Ada perjanjian
Ada pembelian perlindungan
Ada pembayaran premi oleh masyarakat
Asuransi Kesehatan di Indonesia dan Pengelolaannya
(Muninjaya,2004)

Ansuransi Kesehatan Sosial (Sosial Health

Insurance)
Ansuransi kesehatan komersial perorangan
(Private Voluntary Health Insurance)
Asuransi kesehatan komersial Kelompok
Regulated Private health Insurance)
Ansuransi Kesehatan Sosial (Sosial
Health Insurance)
Prinsip :
Kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial,
pelayanan kesehatan tidak boleh semata-
mata diberikan berdasarkan status sosial
masyarakat sehingga semua lapisan berhak
untuk memperoleh jaminan pelayanan
kesehatan
Lanjutan Ansuransi Kesehatan
Sosial (Sosial Health Insurance)
Dilaksanakan dengan mengunakan prinsip :
Keikutsertaannya bersifat wajib

Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya

Iuaran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan

(jamsostek : 6-8%,3% untuk yg bujangan,Askes 2% dr gaji pokok)

Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama(50%) oleh pemberi

kerja dan tenaga kerja

Premi tidak ditentukan oleh resiko perorangan tetapi didasarkan

pada resiko kelompok (collective risk sharing)

Tidak perlu pemeriksaan kesehatan awal

Jaminan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh (universal

college)
Peran pemerintah sangat besar. Mis : PNS wajib jd angota
askes
 Ansuransi kesehatan komersial perorangan (Private
Voluntary Health Insurance)

- Preminya dapat dibeli oleh individu maupun segmen

masyarakat kelas menengah keatas
- Prinsip kerjanya :
Kepesertaan bersifat perorangan dan sukarela

Iuaran/premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan

berdasarkan jenis tanggungan yang dipilih

Premi didasarkan atas resiko perorangan dan ditentukan

oleh faktor usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan

Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal

Santunan diberikan sesuai kontrak

Peranan pemerintah rlatif kecil.

Contoh : lipo life, BNI life, Prudensial, dll

Asuransi kesehatan komersial Kelompok Regulated Private
health Insurance)

Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi

kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip dasar sbb :
Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok

Iuran/premi dibayar berdasarkan atas angka absolut

Perhitunga premi bersifat community rating yang berlaku

untuk kelompok masyarakat

Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan

sesuai dengan kontrak

Tidak diperlukan pemeriksaan awal

Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat

peraturan perundang-undangan
Di Indonesia, produk Asuransi Kesehatan Sukarela juga
dikelola oleh PT askes
Aspek Manajemen Asuransi
Kesehatan
Di Indonesia program jaminan pemeliharaan kesehatan
dilaksanakan baik oleh pemerintah melalui BUMN yang
diberikan kepercayaan sebagai pengelola program maupun
oleh beberapa perusahaan dan kelompok masyarakat
tertentu (Swasta).
pemerintah Indonesia merekomendasikan sistem
pengelolaan asuransi kesehatan mengunakan konsep
Managed care (MC). Konsep ini merupakan alternatif
terbaik untuk menyeimbangkan antara aspek kualitas
pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur kedokteran
yang baku
Managed care
adalah suatu bentuk asuransi kesehatan
yang disusun berdasarkan jumlah anggota
terdaftar (kapitasi)
unit layanan harus memenuhi standar
yang telah ditetapkan serta ada program
peningkatan mutu layanan.
Pembayaran jasa provider dilakukan
dengan cara pembayaran dimuka (pre-
payment)
Ada empat pelaku JPKM, yaitu peserta,
bapel, PPK dan Badan Pembina (Bapim).
Ada beberapa konsep managed Care :

1. Tripartite Model (Tiga pihak)

2. Prepaid Capitation
3. Pelayanan menyeluruh (Comprehensive)
4. Konsep Wilayah (Dokter Keluarga/Puskesmas)
5. Sistem Paket (Budget System)
6. Konsep rujukan
Tripartite Model (Tiga pihak)

Perusahaan ansuransi sebagai pengelola dana

(Insurance company)
Pemberi pelayanan kesehatan (health Provider)
Peserta (consumen)
 Prepaid Capitation
Suatu Suatu sistem pembiayaan kesehatan yang
dilakukan di muka berdasarkan kapita atau jiwa
yang diikutsertakan. Hal ini berbeda dengan fee
for service, pembiayaan kesehatan diberikan
berdasarkan pengunaan fasilitas / yang
dibayarkan kepada pihak asuransi, kelebihan
tersebut akan menjadi resiko pemberi pelayanan
kesehatan (health provider). Sebaliknya jika biaya
pelayanan yang diterima lebih kecil dari nilai
uang yang telah dibayarkan, kelebihan tersebut
akan menjadi insentif kepada pemberi pelayanan
kesehatan
 Pelayanan menyeluruh
(Comprehensive)
Bentuk pelayanan asuransi ini meliputi
semua jenis pelayanan kesehatan mulai
dari yang bersifat promotive, preventive,
kuratif sampai yang bersifat rehabilitasi.
Di dalam pelaksanaannya, ada jaminan

untuk pelayanan rawat jalan tingkat

pertama, pelayanan rawat jalan tingkat
lanjutan, dan pelayanan rawat inap serta
pelayanan obat.
 KonsepWilayah
(Dokter Keluarga / Puskesmas)
Bentuk pelayanan asuransi dikelompokkan
dalam satu wilayah tertentu. Pelayanan
kesehatan dasar diberikan oleh dokter
umum atau dokter keluarga dengan sistem
pembiayaan prepaid capitation (prospektif
payment).
Ada wilayah kerja dikontrak dengan jaringan

pelayanannya yang dinamakan purchasing

health
 Sistem Paket (Budget System)

Sistem paket ini adalah sistem

pembiayaan yang dilakukan di fasilitas
pelayanan rujukan dengan cara
mengabungkan beberapa jenis pelayanan
atau tindakan medis tertentu dengan tarif
paket yang sudah ditetapkan sebelumnya.
Sistem ini ditempuh untuk menghindari

pemanfaatan pelayanan yang berlebih

(over Utilization)
 Konsep Rujukan

Konsep ini diterapkan dengan surat

pernyataan rujukan dari institusi pemberi
pelayanan kesehatan dasar (misal
puskesmas) ke pemberi pelayanan
kesehatan rujukan.
Konsep ini merupakan aplikasi
pengembangan pelayanan kesehatan dan
sistem pembiayaannya.
 PERKEMBANGAN ASURANSI
KESEHATAN DI INDONESIA
Surat Keputusan Presiden RI No.230
tahun 1968 yang dimulai dari Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan penerima pensiun.
Undang-undang No.2 Tahun 1992 dan Peraturan
Pemerintah (PP) No.69 Tahun 1992 yang
melandasi PT ASKES untuk memperluas
kepesertaannya diluar PNS dan penerima pensiun
yang disebut Asuransi Kesehatan Sukarela.
Undang-undang No.3 Tahun 1992 tentang
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)
Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992
pasal 1 dan pasal 66 tentang JPKM.
Lanjutan.....
sistem asuransi yang sesuai dengan
keadaan masyarakat Indonesia namun
teatp mampu menjaga mutu sekaligus
mengendalikan biaya pelayanan
kesehatan.
Model asuransi yang memenuhi kriteria

tersebut dinamakan manage care, salah

satu contohnya adalah Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM).
 JPKM
Dasar hukum: UU No.23/1992
JPKM adalah cara penyelenggaraan
pemeliharaan kesehatan yang
paripurna, berdasarkan azas usaha
bersama dan kekeluargaan, yang
berkesinambungan dan dengan mutu
yang terjamin serta pembiayaan yang
dilaksanakan secara pra upaya.
PENYELENGGARAAN JPKM
BAPIM

BAPEL
Premi-iuran prabayar
Pembayaran praupaya
ikatan kerja/kontrak
siklus kendali mutu
pemantauan utilisasi
penanganan
keluhan
PESERTA PPK
yankes (paripurna)
 BP PROGRAM JPKM

Penyelenggaraan Pemeliharaan Pengelolaan

Pengelolaan dana
kesehatan kepesertaan

Pembiayaan kepesertaan iuran

praupaya

Peserta Program
PPK JPKM

Pemeliharaan
kesehatan
PPK DALAM JPKM

Pemberi pelayanan paripurna (prev-prom

seimbang kur-rehab)
Pengendali biaya pelayanan (Dibayar praupaya:
kapitasi)
Pengendali mutu pelayanan:
- ikatan kerja dengan bapel
- jaga mutu: standar pelayanan medik dan
pengobatan rasional
- pemantauan utilisasi
- penanganan keluhan
 PRAKTEK DOKTER
DALAM JPKM

DALAM PPK1, PPK2, PPK3

PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR

KELUARGA
PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS
PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR SPESIALIS

DI RS
PEMBAYARAN KONSUMEN
Cara konvensional
Asuransi ganti rugi
Asuransi tagihan provider
JPKM (pembayaran praupaya)
Konvensional

Pembayaran langsung

PESERTA
PPK

Yankes (kuratif)
ASURANSI GANTI RUGI

BAPEL

Klaim
Ganti Rugi
Premi-iuran
Fee for servis
PPK
PESERTA
Yankes (kuratif)
ASURANSI TAGIHAN
PROVIDER
BAPEL
BAPEL

Bayar sesuai
dgn Tarif
Premi-Iuran
Klaim

PESERTA PPK
Yankes (kuratif)
 JPKM

BAPEL

Pembayaran praupaya,
Premi-iuran prabayar Kapitasi dll

PPK
PESERTA
yankes (paripurna)
 KEUNTUNGAN ASURANSI
1)meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat,
2)membebaskan peserta dari kesulitan
menyediakan uang tunai setiap kali
berobat,
3)memungkinkan dapat diawasinya biaya
dan mutu pelayanan kesehatan
4)menyediakan data kesehatan yang
diperlukan
Kelemahan Ansuransi

mendorong penggunaan dan pelayanan

yang berlebihan, baik dari pihak peserta
maupun dari penyelenggara pelayanan
kesehatan.
 PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA %
Pembiayaan Kes. Indonesia 1982 -1986 (Biro Perencanaan Depkes RI)

PEMERINTAH
30 %

ASURANSI 6% PUSKESMAS 5%

PERUSAHAAN 19% RUMAH SAKIT 37%

Praktek Swasta 13%

SWASTA /
MASYARAKAT
70 %
OUT OF POCKET OBAT
75% 43%

Pendidikan 2%
 APBN 2013

BIDANG/DEPARTEMEN ANGGARAN
PENDIDIKAN 336,8 T
KESEHATAN 55,9 T
Subsidi Energi 317 T
Transfer ke Daerah 528,6 T
Belanja Pemerintah 1.145,4 T
Pusat
Total Anggaran 1.683 T
 2014 (BPJS) ?
Tahun 2003 pemerintah sudah menyiapkan
rancangan sistem jaminan sosial nasional (SJSN )
yang kemudian ditetapkan menjadi Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN). Pemerintah dan DPR juga telah
mengesahkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang
mempertegas kembali pentingnya jaminan kesehatan.
Ada lima jenis jaminan sosial yakni kesehatan, jaminan
kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun,
dan jaminan kematian. Pada awal tahun 2014 akan
dibentuk dan mulai beroperasi BPJS Kesehatan untuk
menyelenggarakan jaminan kesehatan secara nasional
Sekian
dan
Terimakasih.......

Wassalamualaikum
Wr.Wb...