Morning report

Jaga UGD 28-04-2016

 Identitas

Nama: Tn KS
Umur : 27 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : Ambon/Indonesia
Alamat : Hitu
Tgl Msk RS/Pukul : 06-05-2016 / 16.00 WIT
Tanggal Pemeriksaan : 06-05-2016
Bangsal : Neuro (21.30)
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Nyeri kepala

Anamnesis Terpimpin (Autoanamnesis + Alloanamnesis)

Keluhan dirasakan 7 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan
hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri kepala seperti nyut-
nyutan. Nyeri dirasakan di kepala bagian kiri. Nyeri
dirasakan lebih dari 1 jam. Pasien mengaku silau jika
melihat cahaya. Merasa tidak nyaman jika mendengar suara
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-) , DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang menderita keluhan yang sama dalam
keluarga

Riwayat Pengobatan
Obat dari dr. Sp.S
 Status Present

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6
Gizi : Kesan baik
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 64x/menit, reguler
R : 20x/menit
S : 36,5o C
 Status Generalis dan Lokalis

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- .
Telinga : NT-/-, NTA -/-, darah -/- , secret -/-
Hidung : NT-/-, darah -/- secret -/-
Mulut : sianosis -, stomatitis -, candidiasis -
Leher : pembesaran tiroid (-)
pembesaran limfe (-)
 Thoraks
1. Paru-paru
Inspeksi : normochest, pengembangan dada simetris kiri dan
kanan.
Palpasi: tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-).
Perkusi : sonor.
Auskultasi: bunyi pernapasan: vesikuler kiri-kanan, Bunyi
tambahan: ronki -/-, wheezing -/-.
2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba teraba
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop
(-)
 3. Abdomen
Inspeksi : datar, purpura (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, jaringan parut (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa
tidak teraba, ballotement ginjal -/-
Perkusi : timpani (+)

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : atrofi -/-, oedem -/-, fraktur -/-
 Status Neurologis
Kesadaran/GCS : E4 V5 M6
N. I : Normosmia

N. II
Ketajaman penglihatan : >2/60 >2/60
Lapangan pandang : Sesuai pemeriksa
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Exoftalmus : -/-
Ptosis bola mata : -/-
 Status Neurologis
Pupil :
Ukuran/bentuk : 2 mm/2 mm / bulat ki=ka
Isokor/anisokor : isokor
Refleks cahaya langsung/tak langsung : +/+
Refleks akomodasi :+
- Gerakan bola mata
Parese ke arah :-
Nistagmus :-
N. V
NV1 : Normal
NV2 : Normal
NV3 : Normal
Refleks cornea : +/+ mengedip
N. VII
Gerak mimik : simetris
M. Orbicularis oculi : simetris
N. VIII
Pendengaran : Kesan pendengaran normal
Test rinne : +/+
Tes weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach : Sesuai pemeriksa
 N. IX/X
Posisi arcus pharinks : Simetris
Refleks telan/muntah :+
Pengecap 1/3 lidah bag.blkg : TDP
Takikardia/bradikardia : (-)/(-)
N. XI
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dpt dilakukan
Angkat bahu : dpt dilakukan
N.XII
Deviasi lidah :-
Fasculasi :-
Atrofi :-
Tremor :-
Ataxia :-
 Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :-
Kernig sign : -/-
Brudinski I :-
Brudinski II : -/-
 Ekstremitas
Motorik - -
Bentuk otot : atrofi - -

5 5
Kekuatan :
5 5

Refleks fisiologik
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Klonus
Lutut : -/-
Kaki : -/-
 Refleks patologik
Hoffman-trommer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Schaefer : - /-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-

Sensibilitas
Ekstroseptif Tangan Kaki
Nyeri : + +
Suhu : TDP TDP
Raba halus : + +
Propioseptif : +
Fungsi kortikal : Normal
 Tes koordinasi dan kesimbangan
Tes jari hidung : dapat dilakukan
Tes tumit : dapat dilakukan
Tes pronasi supinasi : dapat dilakukan
Tes telunjuk telunjuk : dapat dilakukan
Tes romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
Gait : tidak dilakukan pemeriksaan
 Diagnosis kerja

Diagnosis klinis :
nyeri kepala nyut-nyutan sebelah kiri, mual dan muntah, fotofobia, nyeri lebih dari 1
jam
Topis :
Supratentorium
Etiologi :
Vasokonstriksi dan vasodilatasi pembuluh darah
Tambahan :
-
Kesimpulan :
Migrain
 Terapi
IVFD RL 1 kolf/24jam
Ranitidine 25mg 2x1 amp IV
Ketorolac 30mg 2x1 amp IV

Ketorolac 30mg 2x1 amp IV

Domperidon 30mg amp IV (bila masih muntah)
Ranitidin 25mg 2x1 amp IV
TERIMA KASIH