CASE REPORT SESSION

EFUSI PLEURA & PNEUMOTHORAX

STATUS PASIEN
 ANAMNESIS

Keluhan utama ke B. Thorax : sesak nafas

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
dirasakan semakin berat. Sesak tidak bertambah baik dengan
perubahan posisi dan tidak dipengaruhi cuaca. Pasien riwayat
sesak nafas sejak 8 bulan SMRS.
Pasien merupakan pasien poli onkologi dengan kista ovarium dd.
STGO. Pasien mengeluhkan ada benjolan di perut 1 tahun sebelum
SMRS, semakin lama semakin membesar. Keluhan keputihan (-),
perdarahan dari jalan lahir (-). Nafsu makan baik, BAB dan BAK
tidak ada kelainan.
 PEMERIKSAAN FISIK 6/2/17

Status Generalis
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : CM
3. Nadi : 88x/min
4. Pernafasan : 20x/min
5. TD : 100/70mmHg
6. Suhu : 36
 PEMERIKSAAN FISIK 6/2/17

Antropometri
1. BB : 44kg
2. TB : 155cm
. Kepala
1. Mata : sclera icteric (-), conjunctiva pucat (-)
2. Telinga: pendengaran jelas
3. Hidung: pembengkakan (-)
4. Mulut: bibir: sianosis (-), kering (-)
gigi: caries (-)
lidah: merah muda
refleks menelan (+)
Leher pembesaran kelenjar (-), peninggian JVP (-), pembesaran
tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK 6/2/17
Status Localis
a/r Thorax: Dada simetris, payudara simetris, VBS kiri>kanan, ronchi (-/+),
wheezing (-/-)
Terpasang chest tube di hemithorax kanan.
WSD kanan: Undulasi (+), air bubble (-), produksi inisial 600cc serosanguinous

a/r Ovarium: Kista ovarium, multilobular, bagian padat ukuran

12cmx11cmx11cm, diamter bagian padat 2.14cm.

a/r Abdomen: Ascites

a/r Ginjal: System pelvokalises melebar.

Diagnosis :
Post CTT ai Efusi Pleura + Kista Ovarium dd STGO
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-Ray Thorax (tgl 30 Jan 2017)

- Cor batas kanan tertutup perselubungan
- Sinus dan diafragma kanan berselubung, sinus dan diafragma kiri normal
- Pulmo:
*Hilus kanan tertutup perselubungan, kiri normal
*Corakan bronkovaskuler normal
Bayangan lusen avaskuler di hemitoraks lateral
atas sampai bawah kanan dengan pleural line (+)
dan air fluid level (+)
* Bayangan opak noduler di lapang bawah paru
Kiri
- Kesan : Hidropneumothoraks kanan dan Metastasis intrapulmonal
 Penunjang Lab 31/1/2017

1. Lab Analisis Cairan Pleura

- warna : Kuning
- kejernihan : Keruh
- Jumlah Sel 1760 mm3
- Protein 3212 mg/dL
- Rivalta Positif
 Penunjang Hematologi 4/2/2017
p
Masa Prothrombin (PT) 10.2S
INR 0.97
APPT 25.9s
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 12.2g/dL
Hematocrit 40%
Leukosit 6600mm3
Eritrosit 5.07juta/uL
Trombosit H 595,000/mm3
Index Eritrosit
MCV L 78.9fL
MCH L 24.1pg
MCHC L30.5%
 Penunjang Kimia Klinik 4/2/2017

Kreatinin L 0.47mg/dL

Albumin 2.8g/dL

Protein Total L 6.4g/dL

LDH 344U/L

Ureum L 14mg/dL
Glukosa Darah
Sewaktu 120mg/dL

Natrium (Na) 139mEq/L

Kalium (K) 3.9mEq/L

Diagnosis :
Efusi Pleura Dextra + Kista Ovarium dd STGO
 TATALAKSANA

Pemasangan Chest Tube Thoracostomy

- indikasi : diagnostik dan reekspansi paru

- temuan : undulasi (+), air bubble (-), produksi inisial 1200 cc
serosanguine
- Cairan pleura dikirim ke Patologi Anatomi untuk pemeriksaan
sitologi

Diagnosis Post-op :
Post CTT ai Efusi Pleura + Kista Ovarium dd STGO
 Tatalaksana :
- Rawat inap
- Observasi WSD