LAPORAN JAGA

MINGGU MALAM, 15 JANUARI 2016

 Nama : Nn. F
Usia : 22th
Alamat : Baleendah
Tanggal pemeriksaan : 15 Mei 2017
 Keluhan Utama : luka robek di kepala kiri
Anamnesis : OS datang ke IGD RSUD Al-Ihsan
dibawa oleh supir dengan keluhan luka robek
di bagian kepala sejak 30 menit SMRS.
Riwayat sebelumnya OS meloncat dari mobil
angkutan karyawan karena mobil telat
berhenti ditempat biasa pasien turun, pasien
terjatuh dan kepala pasien mengenai batu.
Os mengeluh nyeri kepala dan os
mengatakan keluar darah dari kepala.
 Os menyangkal mengalami pingsan,
nyeri kepala, mual, muntah saat
kejadian maupun setelah kejadian. Os
juga menyangkal adanya nyeri di
bagian tubuh lain dan luka di tempat
lain.
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis (GCS15 E4M6V5)
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala :
Mata : isokor, reflex cahaya (+)
Hidung : Perdarahan (-/-)
Telinga : Perdarahan (-/-)
Mulut : Tidak ada kelainan
Thoraks : bentuk dan pergerakan simetris, Jejas (-/-)
Cor : BJ I-II Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : VBS Kanan=Kiri,Rhonchi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
Abdomen : NT-, DM-, PS/PP -/-
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : TAK, ROM : 5 5
5 5
 Status Lokalis
At occipitalis sinistra
vulnus laseratum 3x1,5x1,5 cm,
dasar subkutan, perdarahan aktif
 Diagnosis
Mild head injury ec trauma mekanis
Penatalaksanaan :
Wound toilet and hecting
Injeksi TT 0,5 ml IM
ATS 10.000 iu IM
Asam Mefenamat 3x500 mg
Ciprofloxasin 2x500mg
Kontrol luka ke poli bedah
Prognosis :
Quo at vitam : ad bonam
Quo at functionam : ad bonam