MIOPATAS POR

CUERPOS DE
INCLUSIN

 DEFINICIN

Anatomopatolgicamente= presencia de inclusiones
vacuolares c/productos de degradacin
citoplasmticos + cuerpos fibrilares en el ncleo y el
citoplasma de las fibras musculares + infiltrado
linfoctico.

Miopata rara y lentamente progresiva.

Predominio en hombres, y mayores de 50 aos.

Debilidad muscular primariamente distal.

 CARACTERSTICAS

Sintx hasta 20 aos antes de su diagnstico.
Hasta un
30% casos de miopatas inflamatorias
prevalencia vara en pases y grupos tnicos.
hereditarias, con herencia autosmica
dominante o recesiva
hasta un tercio en una clnica de
enfermedades neuromusculares
 HISTORIA

1 Descrito Chou en 1967: hombre 66 aos,
Dx polimiositis crnicabiopsia muscular
inclusiones citoplasmticas y fibras
musculares con vacuolas.
Trmino MCI en 1971 por Yunis y Samaha y
luego en 1991 Mendell y col. tincin de Rojo
Congo e identifican por primera vez la
presencia de amiloide en las fibras
musculares.
 1 Autoinmunidad en
la IBM:

20-75% pacientes: alelos de DR y DQ
(DR10301, DQ10201) y con haplotipos B8-
DR3-DR52-DQ2 y haplotipo HLA-A inicio ms
precoz.
IBM familiar inflamatoria.
Paraproteinemia (22.8%) controles sanos
(2%), inmunodeficiencia variable comn y
NK.
HIV y HTLV-1(13 casos).
1 Autoinmunidad en la
IBM:

T CD8+: rodean fibras musculares sanas (MHC
1) invaden.
T CD8+ activadas por MHC-I e ICAM-Icascada
molecular necrosis fibra muscular.
Regulacin AgBB1, ICOS-L y CD40
Clulas T autoinvasivas = sobreexpresin de
receptores para CD28, CTLA-4, ICOS y CD40L (6).
Elevada actividad reguladora DNA y RNA
mensajero citoquinas, quimiocinas y sus
receptores.
2 Degeneracin de la fibra muscular:

Fibras c/vacuolas casi nunca invadidas por
clulas inflamatorias (paralelo?)
Amiloide, p-Tau, presenilina-1, apolipoprotena-
E, gamma-tubulina, clusterina, a-sinuclena,
gelsolina, protenas de estrs oxidativo y
componentes del centro cataltico del
proteasoma.
2 Degeneracin de la fibra muscular:

Citoquinasamiloide inflamacin
crnica en la IBM (Alzheimer).
No se conoce con detalle: interrelacin
mecanismos patognicos,
Pobre respuesta a Tx inmunomoduladores
mecanismo patognico complementario.

 PATOGENIA

INFLAMACIN
Citocinas, quimiocinas, Clase I CHM, cel. B....

DEGENERACIN
Protena Beta-amiloide, prinica, ubiquitina.....

MITOCONDRIAL
Deficiencia parcial de COX
FGF-21 (marcador biolgico?)
Diagnostico

 Diagnostico

biopsia muscular
electromiografa (EMG)
dosaje de CPK.
 Criterios diagnsticos en las
biopsias de IBM espordica

biopsia muscular
los hallazgos anatomopatolgicos tampoco son
especficos en muchos casos
patologa con la clnica y la neurofisiologa
signos de cronicidad como fibras hipertrficas,
atrficas, particiones, ncleos centrales e
incremento del tejido conectivo.
hallazgos histolgicos "mayores" son: infiltrado
linfoctico multifocal que invade fibras no
necrticas, vacuolas en clulas no invadidas por
linfocitos
 Tinciones

1) Tricrmico modificado de Gomori
vacuolas, inflamacin por clulas
mononucleares, atrofia, regeneracin y necrosis
2) Rojo Congo con fluorescencia inclusiones
amiloideas
3) Tincin con anticuerpo SMI-31 p-Tau
4) Fosfatasa alcalina, demostrando una
ausencia de positividad perimisial;
5) -amiloide, til en casos dudosos
Tratamiento


Una teraputica aceptable debera
incrementar la fuerza muscular, permitiendo la
reparacin y regeneracin de la fibra muscular.
La mayor dificultad parece encontrarse en el
hecho de que las fibras regenerativas no
tienen opcin de alcanzar una maduracin
efectiva
No existe un tratamiento establecido para la
IBM espordica
 Corticoides

empeora la fuerza muscular,
descenso en la cifra de CK y en el infiltrado
inflamatorio, con un aumento en el nmero de
fibras que contienen depsitos amiloides.
 Agentes citotxicos

Metotrexate es la nica de estas drogas que
ha sido estudiada en un grupo amplio de
pacientes con una aparente estabilizacin,
 Terapia inmunomoduladora

la leucoafresis y el recambio plasmtico no
han demostrado beneficios.
el uso de inmunoglobulinas como favorable,
pero anlisis posteriores con ensayos
controlados no han confirmado el resultado
Tratamientos con posible beneficio

Interferon-, oxandrolona y globulina anti-
linfocitos T,
resultados positivos en ensayos preliminares.
En discusin se encuentran tambin los
bloqueantes de los receptores de TNF-alfa, los
inhibidores de calicineurina y los frmacos
anti-integrinas.
 Tratamiento de
soporte

falta de un tratamiento especfico, existen diversas
estrategias que pueden mejorar y retrasar el grado de
discapacidad
corticoides en dosis de ascenso y descenso puede ser til
al mejorar las condiciones concomitantes.
El ejercicio y la rehabilitacin deben ser aconsejados
La miotoma cricofarngea mejora la disfagia
prevenir el edema de las piernas y las complicaciones
derivadas de la inmovilidad.
medidas de soporte ventilatorio o nutricional, con el uso
de ventilacin mecnica no invasiva, gastrostoma y otras.
 CLNICA

Causa ms frecuente de miopata en personas

> 50 aos.
Predominancia masculina (3:1)
 La forma clsica suele
comenzar entre los 50
y los 70 aos de
edad:
Debilidad muscular
progresiva, proximal y
distal, generalmente
simtrica.
 La evolucin de la
enfermedad suele
conducir a una
discapacidad grave.
Los sntomas suelen
aparecer
simultneamente en
miembros superiores e
inferiores, o hacerlo de
forma secuencial.
Extremidades inferiores

Suele afectar predominantemente al cudriceps

y glteo mayor, y distalmente produce pie
cado, con la consiguiente dificultad para la
marcha, tropiezos y cadas frecuentes.
Miembros superiores
Mayor afectacin corresponde a los msculos flexores de
los dedos, con menor participacin del bceps o el trceps.
El flexor profundo de los dedos suele estar ms afectado
que el superficial.
La alteracin en miembros superiores conduce a un grado
progresivo de discapacidad, con dificultad para la
manipulacin fina de objetos.
 Se acompaa de atrofia, que suele ser
proporcional al grado de debilidad.
En ciertos casos se afecta la
musculatura escapular, cervical o
facial, a veces acompaada de
disfagia.
La musculatura extraocular est
respetada en todos los casos.
En algunos pacientes puede haber
afectacin de la musculatura del
tronco con compromiso de la funcin
respiratoria.
Algunos sujetos presentan mialgias
transitorias, sobre todo al comienzo de
la enfermedad.
 Inicialmente los reflejos tendinosos estn
conservados, pero hasta en el 40% de los casos
disminuyen con el transcurso de la enfermedad.
 Algunos casos se acompaan de polineuropata
difusa y slo estos muestran ocasionalmente
dficits sensitivos.
Hasta un 18% de los pacientes muestra
alteraciones del msculo cardaco con
miocardiopata clnicamente definida, y en
algunos casos se ha asociado un fenmeno de
Raynaud.
Asociacin de la IBM con
otras enfermedades
sistmicas:
La IBM se ha asociado con diabetes mellitus,
neuropata perifrica sensitiva crnica, cirrosis,
gota, celiaca del adulto, lcera duodenal,
tuberculosis pulmonar, sndrome de Klinefelter,
parotiditis, alcoholismo y algunos tumores
malignos.
Enfermedades autoinmunes (Sjgren, lupus
eritematoso, esclerodermia, sarcoidosis o
trombocitopenia autoimmune).
Hallazgos
neurofisiolgicos:
EMG suele ser anormal, pero no diagnstico.
Pueden aparecer hallazgos de denervacin
reciente (fibrilacin y ondas positivas).
Suele haber pequeos potenciales de unidad
motora que reflejan una disminucin del
nmero de fibras activadas por unidad motora
y que no es especfico de un patron mioptico.
Puede haber evidencia de reinervacin con
unidades motoras prolongadas, pero
generalmente menos frecuente de lo
esperado para la cronicidad del proceso.
Anatoma patolgica:
Microscopa ptica: Datos de denervacin
muscular como fibras anguladas, a veces
formando grupos.
Aumento en la variacin del dimetro de las
fibras, algunas hipertrficas, pero en ningn
caso con atrofia de distribucin perifascicular,
hallazgo que es caracterstico de la
dermatomiositis.
El grado de necrosis es variable, pero
generalmente escaso y las fibras necrticas
son invadidas por macrfagos, encontrndose
algunas fibras en regeneracin.
El exudado inflamatorio es variable y suele
ser endomisial, fundamentalmente
constituido por macrfagos y linfocitos. Suele
haber un aumento del tejido conectivo y la
grasa.
 Hallazgo caracterstico de esta entidad es la
presencia vacuolas nicas o multiples, de forma
poligonal, centrales o subsarcolemales, que
parecen ser lisosomas con la periferia positiva
para fosfatasa cida y de color rojizo en la
tincin de Gomori.
 Adems pueden encontrarse depsitos nicos o
multiples de material amiloide, y estas
inclusiones pueden ser positivas para protena
-amiloide (A), protena precursora de -
amiloide (APP) y ubiquitina.
El papel de la
mitocondria:
Las alteraciones mitocondriales se expresan en
la IBM con la aparicin ocasional de fibras rojo-
rasgadas en la tincin de Gomori y fibras
negativas para la tincin con cotocromo-c-
oxidasa (COX), acompaado de mltiples
deleciones en el ADN mitocondrial, en mayor
medida de lo esperado para la edad del
paciente.
Fibras pequeas
anguladas:
Este hallazgo parece corresponder a fibras

denervadas recientemente, siendo probable que
contribuyan enormemente a la debilidad
muscular.
En el caso de la IBM espordica, estas fibras
denervadas pueden ser de origen migeno o
neurgeno. En el primer caso suele deberse a una
alteracin funcional de los receptores axonales
postsinpticos, lo que conlleva una menor
respuesta a influencias trficas neurognicas.
Tambin existen fibras atrficas no anguladas,
probablemente traduciendo un dao a la fibra
muscular por mecanismos diversos. El nmero de
fibras en proceso de regeneracin (con
citoplasma ms claro, azulado y ncleo grande
con nucleolo prominente) es menor de lo
esperado y la presencia de fibras necrticas o
fagocticas es tambin infrecuente.
Fenotipo celular en el
infiltrado inflamatorio:
Los estudios realizados
muestran un predominio
de clulas T CD8+
activadas en el infiltrado
endomisial,
acompaadas de
macrfagos. En el
infiltrado perivascular
predominan tambin las
clulas T CD8+, si bien
aperecen con mayor
frecuencia clulas T
CD4+ y clulas B.
Microscopa electrnica:

Los tubulofilamentos de 15 a 21 nm se
observan especficamente en la microscopa
electrnica en la proximidad de las figuras de
mielina en el sarcolema y adems se pueden
observar filamentos de 15 a 21 mm de
dametro en el interior de los ncleos
 BIBLIOGRAFA
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121
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http://miositiscuerposinclusion.blogspot.mx/200
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http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/v
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http://www.neurowikia.es/content/miositis-por
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http://www.slideshare.net/jcustodio91/seminario
-miopatas-inflamatorias