BOOK READING

HERPES ZOSTER

Oleh
Gusti Arlan Tio
16360051

Pembimbing :
dr. Irwan Fahri Rangkuti, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTMENT KULIT KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SUMATERA UTARA
2017
HERPES ZOSTER

Seorang pria berusia 65 tahun muncul

dengan ruam selama 2 hari di dahi kanan
dengan vesikel dan pustul, sedikit lesi di sisi
kanan dan ujung, dan sedikit penglihatan
kabur pada mata kanan. Ruam didahului
dengan rasa kesemutan di daerah ini dan
saat ini berhubungan dengan nyeri.
Bagaimana harusnya pasien dievaluasi dan
diobati?
MASALAH KLINIS
Infeksi primer dengan Vaericella-zoster virus (VZV)
yang dihasilkan dalam cacar (Chickenpox),
dikarakteristikkan oleh viremia dengan ruam difus dan
munculnya pada beberapa ganglia sensoris, dimana
virus menetap latency seumur hidup.

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi oleh VZV

laten di nervus cranial atau ganglia dorsal (Dorsal-root
ganglia), dengan kecepatan dari virus sepanjang nervus
sensoris di dermatom.

Terdapat lebih dari 1 juta kasus dari herpes zoster di

Amerika Serikat setiap tahun, dengan tingkat setiap
tahun dari 3-4 kasus per 1000 orang.
Lanjutan....

Faktor resiko utama dari herpes zoster adalah

peningkatan usia.

Resiko tertinggi adalah wanita lebih tinggi

daripada pria, berkulit putih lebih tinggi daripada
berkulit hitam, dan untuk orang dengan riwayat
keluarga herpes zoster daripada tanpa latar
belakang.
 Key Clinical Point

Tidak adanya vaksin herpes zoster, orang yang hidup berusia 85 tahun memiliki resiko
50% dari herpes zoster.
Kebanyakan orang seperti mendapat keuntungan dari terapi antivirus untuk herpes
zoster yang mamilik atau tidak resiko komplikasi herpes zoster, termasuk orang-orang
immunocompromised, usia 50 tahun atau lebih tua, dan dengan nyeri yang berat atau
ruam yang berat.
Agen antivirus mempercepat resolusi lesi herpes zoster dan menurunkan keparahan
nyeri akut tetapi tidak menunjukkan pengurangan resiko dari postherpetic neuralgia.
Valacyclovir atau famciclovir lebih baik terhadap acyclovir karena kemudahan dosis dan
tingkat aktivitas obat antivirus yang lebih tinggi.
Pasien dengan herpes zoster dan gejala visual (penglihatan) baru harus di evaluasi oleh
optalmologi untuk menentukan apakah terapi mata khusus yang diperlukan.
Vaksin herpes zoster direkomendasikan oleh the Advisory Committee on Immunization
Practices untuk orang-orang berusia 60 tahun atau lebih tua dan digunakan dengan atau
tanpa riwayat herpes zoster.
 Variasi komplikasi neurologi : herpes zoster,
termasuk Bells palsy, the Ramsay Hunt
syndrome, myelitis transverse, transient ischemic
attack, dan stroke.

komplikasi optalmologi dari herpes zoster yang

terjadi pada penyebaran V1 dari nermus
trigeminal termasuk keratitis, skleritis, uveitis dan
nekrosis retina akut

Orang-orang dengan immunocompromised

memiliki tambahan komplikasi, termasuk
Disseminated skin disease, nekrosis retina bagian
luar akut atau progresif, herpes zoster kronik
Lanjutan...
GEJALA HERPES ZOSTER
Ruam herpes zoster pada dermatom dan tidak
menyebrangi garis tengah, ciri yang konsisten dengan
reaktivasi dari single dorsal-root atau ganglion nervus
cranial.
Thoraks, trigeminal (Gambar. 1A), lumbal, dan dermatom
servikal merupakan sisi yang paling sering terdapat
ruam, meskipun banyak daerah dari kulit yang dapat
terlibat.

Ruam sering didahului dengan kesemutan, atau nyeri

(atau kombinasi keduanya) selama 2-3 hari, dan gejala
dapat berlajut atau episodik.

Ruam dimuali sebagai makula dan papul, yang

berkembang menjadi vesikel dan kemudian pustul
(Gambar. 1B).
Lanjutan...
Lanjutan...
Lesi baru muncul selama periode 3-5 hari, sering
dengan mengisi dari dermatom meskipun
dengan pengobatan antivirus.

Pasien dengan immunocompromised mungkin

memiliki ruam disseminata dengan viremia dan
lesi baru yang terjadi sampai 2 minggu.

Pasien mengalami parastesia (rasa terbakar dan

kesemutan), disestesia (perubahan atau
sensitivitas nyeri terhadap sentuhan), allodynia
(nyeri yang berhubungan dengan stimulasi tidak
nyeri), atau hiperestesia (respon berlebihan atau
berkepanjangan terhadap rasa sakit).
DIAGNOSIS HERPES ZOSTER
Kebanyakan kasus dari herpes zoster dapat
didiagnosis secara klinis
Ruam yang atipikal memerlukan direct
immunofluorescence assay untuk antigen VZV
atau polymerase-chain-reaction assay (PCR) untuk
DNA VZV dalam sel dari dasar lesi setelah
unroofed.
Studi yang membandingkan PCR dengan metode
diagnosis lain, sensistivitas dan spesivitas dari
PCR untuk mendeteksi DNA VZV 95% dan 100%,
masing-masing, sedangkan nilai untuk uji
immunofluorescence untuk antigen VZV adalah
82% dan 76%.
Lanjutan...

Ketika pasien muncul dengan Rekuren Zoster

atau lesi atipikal (tidak khas) atau
imunocompromised dengan lesi kulit diseminata,
uji spesifik untuk kedua VZV dan virus herpes
simpleks sering digunakan.
PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN
HERPES ZOSTER

Terapi Antivirus
(Antiviral Theraphy)
Terapi antivirus
direkomendasikan untuk
herpes zoster pada pasien
immunocompromised
tertentu dan semua
pasien
immunocompromised.
Lanjutan...

Analog Guanosine-acyclovir, valacyclovir, dan

famciclovir telah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk pengobatan dari
herpes zoster.

Agen antivirus mempercepat resolusi lesi,

mengurangi bentuk dari lesi baru, mengurangi
pelepasan virus, dan menurunkan keparahan
nyeri akut.
Tabel. 3 Terapi Antivirus untuk Herpes Zoster

Penatalaksanaan Dosis Efek yang diobservasi dalam Efek Samping

penelitian kontrol
Pasien Non-immunocompromised

Acyclovir (Zovirax) 800 mg/oral 5 kali sehari Mengurangi waktu untuk Malaise
selama 7-10 hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
penghentian pelepasan virus,
mengurangi keparahan nyeri
akut.
Famciclovir (Famvir) 500 mg/oral 3kali sehari Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual
selama 7 hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
penghentian pelepasan virus,
menghentikan nyeri.
Valacyclovir (Valtex) 1 g/oral 3 kali sehari selama 7 Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual
hari bentuk lesi baru, hilangnya
vesikel, krusta penuh,
menghentikan nyeri.
Brivudin (Zostex, Helpin) 125 mg/oral 1 kali sehari Mengurangi waktu untuk Sakit kepala, mual;
selama 7 hari bentuk lesi baru, krusta penuh, kontraindikasi pada orang yang
menghentikan nyeri. menerima fluorouracil atau
fluoropyrimidines lainnya
 *Brivudin tidak tersedia di Amerika Serikat dan belum disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA)
Foscarnet tidak disetujui digunakan oleh FDA

Lanjutan...

Orang dengan Immunocompromised

Memerlukan rawat inap atau orang-orang dengan komplikasi neurologi

Acyclovir (Zovirax) 10 mg/kg/IV setiap 8 jam Mengurangi waktu untuk Insufisiensi renal
perhari selama 7-10 hari terbentuk lesi beru, krusta
penuh, penghentian pelepasan
virus, menghentikan nyeri,
mengurangi cutaneous
diseminata, mengurangi herpes
zoster visceral
Foscarnet (Foscavir) untuk 40 mg/kg/IV setiap 8 jam Tidak dilaporkan Insufisiensi renal, hipokalemia,
resisten Acyclovir terhadap sampai lesi menghilang hipokalsemia, hipofospatemia,
VZV mual, diare, muntah, anemia,
granulositopenia, headache
 Glukokortikoid
Penggunaan glukokortikoid dengan terapi antivirus untuk
herpes zoster yang tidak komplikasi masih kontroversial.

Secara acak, percobaan kontrol menunjukkan

keuntungan dari penggunaan prednison atau
prednisolon, termasuk mengurangi gejala nyeri akut,
meningkatkan kerja dari aktivitas sehari-hari,
penyembuhan awal dipercepat, dan pada satu studi.

Prednison digunakan untuk pengobatan komplikasi CNS

tertentu dari herpes zoster, seperti vasculopathy atau
Bells palsy pada pasien non-immunocompromised.
Nyeri Akut yang berhubungan dengan
Herpes Zoster

Nonsteroidal antiinflammatory drugs atau acetaminofe

diberikan pada pasien dengan nyeri ringan.

Opioid, seperti oxycodone, yang digunakan untuk nyeri

yang lebih berat berhubungan dengan herpes zoster.
Tabel 4. Pengobatan yang digunakan untuk treatment nyeri akut yang berhubungan dengan herpes zoster

Penatalaksanaan Dosis Penyesuaian Dosis Dosis Maksimal Efek Samping

Analgetik Opioid dan Non-Opioid

Oxycodone 5 mg setiap 4 jam Ditingkatkan 5 mg 4 Tidak spesifik, tetapi Mengantuk, pusing,

seperti yang dibutuhkan kali sehari setiap 2 hari tidak melebihi 120 mg konstipasi, mual,
sebagai toleransi setiap hari kecuali muntah
dikonsultasi dengan
spesialis nyeri
Tramadol 50 mg 1 kali atau 2 kali Ditingkatkan 50-100 400 mg/hari; 300 Mengantuk, pusing,
sehari mg/hari dalam dosis mg/hari jika pasien konstipasi, mual,
terbagi sebagai toleransi berusia >75 tahun muntah

Glukokortikoid

Prednison 60 mg/hari selama 7 Tidak ada 60 mg/hari Gastrointestinal distress,

hari, kemudian turunkan mual, muntah,
sampai 30 mg/hari, perubahan mood,
kemudian turunkan 15 edema, intoleransi
g/ hari selama 7 hari glukosa, peningkatan
tekanan darah
*Tabel ini memberikan contoh dan tidak dimaksudkan untuk menjadi komprehensif. Dimodifikasi dari Dworkin et al. izin dari Oxford University Press.
Penggunaan glukokortikoid adalah kontroversi karena sering dikaitkan dengan efek samping pada pasien yang lebih tua

Lanjutan...
Antikonvulsan

Gabapentin 300 mg diwaktu tidur Tingkatkan 100-300 mg 3600 mg/hari Mengantuk, pusing,
atau 3 kali sehari 3 kali sehari setiap 2 ataksia, edema perifer
hari sebagai toleransi
Pregabalin 75 mg diwaktu tidur Tingkatkan 75 mg 2 kali 600 mg/hari Mengantuk, pusing,
atau 75 mg 2 kali sehari sehari setiap 3 hari ataksia, edema perifer
sebagai toleransi

Antidepresan Trisiklik

Nortriptyline 25 mg diwaktu tidur Tingkatkan 25 mg/hari 150 mg/hari Mengantuk, mulut

setiap 2-3 hari sebagai kering, pandangan
toleransi kabur, peningkatan berat
badan, retensi urin

Terapi Topikal

Lidocaine patch (5%) 1 patch, terapkan hanya Tidak ada 1 patch selama 12 jam Iritasi lokal, jika
pada kulit yang utuh perhari sistemik, absorbsi bisa
(intact skin), selama 12 menyebabkan
jam perhari mengantuk, pusing
Penyakit Mata (Eye Disease) yang
berhubungan dengan Herpes Zoster

Pasien dengan herpes zoster dalam penyebaran V1

dari nercus trigeminal (termasuk lesi pada dahi dan
kelopak mata atas) dan lesi pada ujung atau sisi
hidung atau gejala visual (penglihatan) baru harus di
evaluasi oleh ahli optalmologi.

Sebagai tambahan terapi antivirus, termasuk

mydriatic eyedrop untuk dilatasi pupil dan
mengurangi resiko dari scarring (synechiae);
glukokortikoid topikal untuk keratitis, episkleritis, atau
iritis.
 Postherpetic Neuralgia
pengobatan ditunjukkan dalam penelitian acak untuk
megurangi nyeri yang berhubungan dengan
postherpetic neuralgia termasuk lifocaine topikal,
agen antikonvulsan (contoh gabapentin dan
pregabalin), opioid, antidepresan trisiklik (contohnya
nortriptylinr), dan capsaicine.

Terapi kombinasi, seperti gabapentin dan nortriptyline

atau opiat dan gabapentin, lebih efektif untuk
postherpetic neuralgia daripada agen terapi tunggal
tetapi juga memberi resiko besar terhadap efek
samping.
 Pencegahan Herpes Zoster

Vaksinherpes zoster hidup yang dilemahkan (Live

attenuated herpes zoster vaccine)
direkomendasikan oleh Advisory Committee on
Immunization Practices.

Vaksindapat diberikan pada orang-orang dengan

riwayat herpes zoster.

Waktuyang optimal dari vaksinasi setelah episode

herpes zoster tidak menentu.
Kontrol Infeksi

Herpes zoster kurang menular daripada varicella,

pasien dengan herpes zoster dapat mentransmisikan
VZV untuk orang yang rentan, yang mana varicella
mungkin berkembang.

Untuk orang-orang dengan lesi diseminata dan untuk

orang-orang immunocompromised dengan herpes
zoster, udara (airborne) dan pencegahan kontak yang
tetap sampai semua lesi telah berkulit (crusted).
TERIMAKASIH...