MORNING REPORT

25 September 2014
 Pasien Baru Diagnosis
An. S, perempuan, usia 14 Anak perempuan dengan
tahun usia 14 tahun, BB 37,5
BB = 37,5 kg kg, TB 146 cm dengan:
PB = 146 cm DHF grade I
WFA: 76,5% (P5-10) Status gizi baik
HFA: 89,5% (<P5) menurut CDC
WFH: 96,1% (P25-50) Status perkembangan
Hari rawat ke-1 baik menurut CDC
Masuk Bangsal: 24-09- Status imunisasi tidak
2014 (23.30) diketahui
 An.S, usia 14 tahun
Dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan:
Sakit kepala sejak 3 hari SMRS.
Lemas dan nafsu makan menurun sejak 2
hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS MRS

15.00 nyeri ulu Demam (+)

hati, mendadak, Nyeri perut (+) ulu hati
tajam dan kanan bawah, nyeri
18.00 mual, dirasakan terus menerus,
muntah 3x setelah hingga sulit berdiri dan
makan jalan
21.00 demam, Muntah (-)
suhu tidak diukur 06.00 Klinik medika
(disarankan untuk USG
ke RSAJ)
08.00 Poli anak Poli
bedah
12.00 USG
Riwayat Penyakit Sekarang
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya
 Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui

Skar BCG + (deltoid kanan)

 Riwayat Tumbuh Kembang
Saat ini pasien sudah bekerja
sebagai pramuwisma
Pasien pernah menempuh pendidikan
hingga kelas II SMP
Paling menyukai pelajaran IPA
Bercita-cita menjadi guru
Memiliki teman dekat perempuan
sebanyak 3 orang
 RIWAYAT KELUARGA
Anak ketiga dari tiga bersaudara
Ayah dan ibu kandung.
Pasien tinggal bersama majikan dan keluarganya
berjumlah 10 orang.
Anak yang direncanakan
Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. N
Usia 45 tahun 40 tahun
Kawin ke 1 1
Agama Islam Islam
Pekerjaan Petani Ibu rumah tangga
 Riwayat Saudara

Kehamil
Ana
an & Jenis Riwayat
k Umur
Kelahira Kelamin penyakit
ke
n
Tidak 25
1 Perempuan (-)
diketahui tahun
Tidak 23
2 Laki-laki (-)
diketahui tahun
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penghuni rumah yang

menderita keluhan serupa dengan
pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK UGD
(24 September 2014, 23.00)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5, GCS 15)
Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg (p5 93/46,p50 112/64, p90
126/78, p95 131/82)
Nadi: 92 kali/menit (teratur, cepat dan kuat)
Normal = 60-100 kali/menit
RR: 24 kali/menit
Normal = 16-20 kali/menit
Suhu: 38oC
 STATUS GIZI

Berat badan : 37,5 kg

Tinggi badan : 146 cm

WFA: 76,5% (P5-10)

HFA: 89,5% (<P5)
WFH: 96,1% (P25-50)

Kesimpulan:
Status gizi baik menurut CDC
 PEMERIKSAAN FISIK UGD
Kepala : Normosefali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-
Telinga : MAE hiperemis -/-, sekret -/-, MT intak +/+
Mulut : Mukosa oral basah
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T2/T2,
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-),
massa
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK UGD
Thorax
Paru:
I: Gerak napas tampak simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: Gerak napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: Sonor pada kedua lapang paru
A: Bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK UGD
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba pada ICS IV
midklavikularis sinistra
P: Kesan kardiomegali (-)
A: Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK UGD
Abdomen
I : tampak datar
P: supel, defans musculare -, hepar dan lien tidak
teraba, undulasi -
P: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness
-
A: bising usus (+) 4-5 x/ menit

Punggung: alignment vertebra baik

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, ptekiae +, rash
+
Kulit: turgor kulit baik
 Hasil Laboratorium (16 Agustus 2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,4 g/dL 12-15 g/dL
Hematokrit 46 % 35-45 %
Jumlah leukosit 5,7 4-10,5 ribu/L
N
ribu/L
Jumlah trombosit 114 150 400
turun
ribu/L ribu/L
Serologi Widal
Salmonella typhi O 1/160 negatif
Salmonella paratyphi 1/80
negatif
AO
Salmonella paratyphi 1/80
negatif
BO
Salmonella paratyphi -
negatif
CO
Salmonella typhi H - negatif
Salmonella paratyphi -
negatif
 Tatalaksana UGD
RL 1000 cc/24 jam
 PEMERIKSAAN FISIK
(Bangsal Soka, 24 September 2014, 23.30)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5, GCS 15)
Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg (p5 93/46,p50 112/64,
p90 126/78, p95 131/82)
Nadi: 80 kali/menit (teratur, cepat dan
kuat)
Normal = 60-100 kali/menit
RR: 24 kali/menit (teratur)
Normal = 16-20 kali/menit
Suhu : 37,2oC
 STATUS GIZI

Berat badan : 37,5 kg

Tinggi badan : 146 cm

WFA: 76,5% (P5-10)

HFA: 89,5% (<P5)
WFH: 96,1% (P25-50)

Kesimpulan:
Status gizi baik menurut CDC
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala : Normosefali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-
Telinga: MAE hiperemis -/-, sekret -/-, MT intak +/+
Mulut : Mukosa oral basah
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T2/T2,
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-),
massa
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK (3)

Thorax
Paru:
I: Gerak napas tampak simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: Gerak napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: Sonor pada kedua lapang paru
A: Bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK (4)

Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba pada ICS IV
midklavikularis sinistra
P: Kesan kardiomegali (-)
A: Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (5)
Abdomen
I : tampak datar
P: supel, defans musculare -, hepar dan lien tidak
teraba, undulasi -
P: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness
-
A: bising usus (+) 4-5 x/ menit

Punggung: alignment vertebra baik

Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik, ptekiae +,
rash +, rumple leede +
Kulit: turgor kulit baik
TANNERS STAGE

Payudara :
payudara dan
areola membesar,
belum ada
pemisahan kontur
Pubis : rambut
pubis +, mulai
bergelombang

Sesuai dengan
tanner stage 3
 ANAMNESA PUBERTAS
Menurut pengakuan pasien :
Pasien sudah menstruasi
Pasien sudah pernah berpacaran
Pasien sudah memiliki ketertarikan pada
lawan jenis
 RESUME
Anak perempuan usia 14 tahun datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari SMRS, disertai dengan keluhan sakit
kepala, badan lemes, serta nafsu makan menurun. Bintik-
bintik merah di kedua tangan dan kaki pasien muncul 1
hari SMRS.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5, GCS 15)
Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg (p5 93/46,p50 112/64, p90 126/78, p95
131/82)
Nadi: 80 kali/menit (teratur, cepat dan kuat)
Normal = 60-100 kali/menit
RR: 24 kali/menit
Normal = 16-20 kali/menit
Suhu : 37,2oC
 RESUME (2)
Paru:
P: sonor di seluruh lapang paru
A: vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen :
P: supel, hepar dan lien tidak teraba,
undulasi
P: shifting dulness
Ekstremitas: ptekiae +, rash +,
 Assessment Bangsal
Anak perempuan dengan usia 14
tahun, BB 37,3 kg, TB 146 cm, HR 1,
HS 4 dengan:
DHF grade I
Status pertumbuhan baik menurut CDC
Status perkembangan sesuai usia
menurut Milestones
Status imunisasi tidak diketahui
 Tatalaksana
Rawat Bangsal Soka
Infus RL 2000cc/ 24 jam
Paracetamol 500 mg tiap 4 jam
Omeprazole 1 x 40 mg IV
Ondansetron 3 x 4 mg IV
Rencana: cek Dengue Blot, DR, UL
Monitoring tanda-tanda syok
Monitoring tanda-tanda vital
Cek urin output dan balance per 3 jam