Oleh :

Dede Taruna Krisna Murti

Syafitri Istiarini
Ririn Wulandari
 Nama : Tn. A
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lombok Utara
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswata
No. RM : 11-50-41
MRS : 05-08-2015
Tanggal pemeriksaan : 06-08-2015
 Keluhan Utama : nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari Puskesmas nipah dengan
keluhan nyeri dada seperti tertindih benda berat
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan awalnya
dirasakan sejak 1 tahun yllu, bersifat hilang timbul
dan tidak mengganggu aktivitas. Dalam seminggu
terakhir keluhan memberat dan tidak dapat ditahan
oleh pasien terutama sejak 2 jam yang lalu. Nyeri
menjalar pada bagian bahu dan punggung, nyeri
terutama memberat saat aktivitas seperti
mengangkat benda. Nyeri dada kadang dirasakan
seperti rasa ditusuk-tusuk pada ke dua dada dan
dirasakan meningkat saat menarik nafas dalam.
Keluhan nyeri dada juga disertai dengan sesak,
pusing, kaku pada leher, lemah pada kaki kiri.
Sesak dirasakan saat pasien beraktivitas seperti
bersih-bersih, sesak memberat saat malam hari
dan tidur telentang, sesak berkurang saat
pasien tidur dengan dua bantal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Saat pemeriksaan pasien masih mengeluhkan
nyeri dada yang menjalar ke punggung namun
telah berkurang dari sebelumnya, sesak
berkurang, lemah pada kaki kiri +, pusing -.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 2 thn lalu, DM (-), jantung (+)
sejak 6 bulan yllu, ginjal (-), paru (-), hati (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan hal seperti pasien
Riwayat penyakit di keluarga berupa: tekanan darah tinggi (-), DM (-),
jantung (-), ginjal (-), paru (-), hati (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sering kontrol tekanan darah ke Puskesmas dan diberikan obat
Ramipril.
Riwayat Sosial :
Pasien mengaku tdk merokok dan mengkonsumsi kopi.

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan disangkal dan alergi obat disangkal.
 Status Generalis
Keadaan
Vital Sign
Umum : sedang
Tekanan Darah : 140/80
Kesadaran :CM
mmHg (Saat Pemeriksaan)
GCS :E4V5M6 Nadi :
Status Gizi 84x/menit, regular,kuat
Berat Badan : 64 kg angkat
Tinggi Badan : 168 cm Frekuensi Nafas:
BMI : 22,69 (N) 24x/menit, regular, tipe
torako abdominal
Suhu aksiler : 37,1 C
 Kepala:
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : rontok (-)
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N. VII : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)
 Mata: Sclera : icterus (-/-)
Simetris Pupil : isokor, bulat,
Alis : normal refleks pupil (+/+)
Exopthalmus (-/-) Kornea : normal
Ptosis (-/-) Lensa : katarak (-/-)
Edema palpebra (-/-) Pergerakan bola
Konjungtiva: anemis mata ke segala arah :
normal
(-/-), hiperemia (-/-)
Nyeri tekan
retroorbita (-)
Hidung:
Simetris, deviasi septum Simetris
(-/-)
Napas cuping hidung (-/-)
Perdarahan (-/-), secret
(-/-)
Penghidu normal
Mulut:
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah: glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi : dalam batas normal
Mukosa : Normal
Leher:
Simetris
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP : 5 + 2 (normal)
Pembesaran otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM tidak aktif
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: asimetris, thorax dextra
tertinggal
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae
(-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis:
cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Ictus cordis : (-)
 Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
Pergerakan dinding dada simetris
Fremitus vocal:
Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Ictus cordis teraba pada ICS VI linea

midclavicula sinistra, thrill (-).
 Densitas
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Jantung
kanan: ICS 3 Parasteral line dx
kiri : ICS 6 mcv line sx
Batas paru-hepar:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS IV Ekskursi 2 ICS
 Auskultasi:
Cor : S1S2
tunggal regular,
murmur (-), gallop
(-). Rhonki basah :
Pulmo :
- -
Vesikuler :
- -
+ +
- -
+ +
+ +
 Wheezing :
- -
- -
- -
Inspeksi:
Distensi (-) Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral
(-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) 10 x
Metallic sound (-)
Borborigmus (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Timpani Timpani
Orientasi :
Timpani Timpani

Organomegali : (-)
Nyeri ketok CVA : (-)

Palpasi:
Nyeri tekan dalam (-) di kuadran kanan
abdomen, defans muskular (-)
Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas(-)
Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah
Akral hangat : +/+ Akral hangat : +/
Deformitas : -/- +
Edema Deformitas :
: -/-
Sianosis : -/- -/-
Edema :
Ikterik : -/-
Clubbing finger
-/-
: -/- Sianosis :
-/-
Genitourinaria: tde Ikterik :
-/-
Clubbing finger :
-/-
Pasien rujukan dari Puskesmas nipah dengan keluhan nyeri
dada seperti tertindih benda berat sejak 1 minggu yang
lalu. Keluhan awalnya dirasakan sejak 1 tahun yllu,
bersifat hilang timbul dan tidak mengganggu aktivitas.
Dalam seminggu terakhir keluhan memberat dan tidak
dapat ditahan oleh pasien terutama sejak 2 jam yang
lalu. Nyeri menjalar pada bagian bahu dan punggung,
nyeri terutama memberat saat aktivitas seperti
mengangkat benda. Nyeri dada kadang dirasakan seperti
rasa ditusuk-tusuk pada ke dua dada dan dirasakan
meningkat saat menarik nafas dalam.
Keluhan nyeri dada juga disertai dengan
sesak, pusing, kaku pada leher, lemah pada
kaki kiri. Sesak dirasakan saat pasien
beraktivitas seperti bersih-bersih, sesak
memberat saat malam hari dan tidur
telentang, sesak berkurang saat pasien tidur
dengan dua bantal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Saat pemeriksaan pasien masih mengeluhkan
nyeri dada yang menjalar ke punggung
namun telah berkurang dari sebelumnya,
sesak berkurang, lemah pada kaki kiri +,
pusing -.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan KU baik GCS
E4V5M6. Tekanan darah 140/80 mmHg, nadi radi
84x/menit reguler kuat angkat, pernapasan
24x/menit, suhu aksila 37,1C.
Pada pemeriksaan fisik baik kepala,leher thoraks
maupun abdomen tidak didapatkan adanya
kelainan. Pada ekstermitas juga tidak didapatkan
adanya kelainan.
 Darah lengkap
Hasil

Parameter UGD Nilai Rujukan

(05/08/15)

HGB 12,7 13,0-18,0 g/dL

RBC 3,94 4,5 5,5 x 106 /L
HCT 36,6 40,0 50,0 %
MCV 92,9 82,0 92,0 fl
MCH 32,2 27,0 31,0 pg
MCHC 34,7 32,0 37,0 g/dL
WBC 7,66 4,0 11,0 x 103 /L
PLT 314 150 400 x 103 /L
 Kimia Darah Elektrolit
GDS : 192 mg/dl Na 135
Cr: 1,1
K 5,8
Ure: 31
Sgot: 27
CL 105
Sgpt: 30
Ckmb: 38
 Identitas EKG : sesuai
Irama : sinus
Frakuensi : 75 kali/menit, reguler
Aksis : Normal
Abnormalitas gelombang:
Gelombang P : tidak ada
Interval PR : 0,15 skon, normal
Gelombang kompleks QRS : <0,12 detik, RSR (+)
pada V2 dan aVL
Segment ST :tidak ada
Gelombang T : inversi (+) aVL
Kesimpulan : susp STEMI anterior, LVH, PVC
 Identitas EKG : sesuai
Irama : sinus
Frakuensi : 60 kali/menit, reguler
Aksis : Normal
Abnormalitas gelombang:
Gelombang P : tidak ada
Interval PR : 0,15 skon, normal
Gelombang kompleks QRS : <0,12 detik
Segment ST : elevasi ST (-), depresi ST (-)
Gelombang T : inversi (+) I, aVL, V2, V3, V4, V5
Kesimpulan : susp STEMI anterior, LVH, PVC
 Identitas sesuai, tanggal 5 Agustus 2015
Foto thoraks, proyeksi PA, posisi erect.
Soft tissue: tipis, tidak tampak adanya
emfisema subkutis.
Tulang ; tampak intak, tidak tampak
adanya fraktur pada klavikula maupun
costa, osteolitik (-), pelebaran dan
penyempitan sela iga (-), skoliosis
servikalis (-).
Trakea; Deviasi trakea (-), trakea di
tengah.
Hilus: tidak tampak peningkatan corakan
bronkovaskular
Cor : size: CTR 60,7%, site: tidak ada
pergeseran maupun penarikan, shape:
bentuk normal.
Diafragma: berbentuk dome shape
Sudut costofrenikus tajam
Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat
pada lapang paru
Kesan : kardiomegali
Diagnosis :
NSTEMI + CHF fc III
Diagnostik : Lab CKMB dan troponin
Terapi:
Medikamentosa:
Oksigen 4lpm
Infus NS 10 tetes per menit
Injeksi Arixta 1x2,5 g subkutan
Aspilet 1x1
CPG 1X1
ISDN 0,5 gr / 12 JAM
Simvastatin 20 gr 0-0-1
Fasorbit pump 1 mg/jam
Alprazolam 0,5 g 0-0-1
Laxadin syrup 3xC1
 Keluhan
Tanda vital
EKG serial
 Dubia ad bonam