Laporan kasus

Hipertensi
Encephalopat
hy
Pembimbing :
dr. Suherjati Setiyadi, Sp.A

Oleh
Dada doni

1
Identitas Pasien
Nama : An.B
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Berat Badan : 20 kg
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : banjar sari ciamis
Tanggal masuk RS : 30 october 2016
 ANAMNESIS
30-11-2016
pukul 14.30 wib

Keluhan utama : kejang

Os datang ke IGD dengan keluhan sakit kepala,

kejang , mata tidak bisa melihat, bak tidak
keluar dan muntah 5 x . Os mengeluh lemas,
letih, lesu disertai mual, nyeri ulu hati, dan
nafsu makan menurun.. Tidak ada keluhan demam
(-), batuk (-), BAB normal

Pengobatan yang di berikan :

KAEN 3 B 20 gtt/menit MAKRO
Cefotaxime inj 1 gram 2x1 iv lambat
Ampisilin inj 1 gram 3x1 iv lambat
Dexametason inj 3 x amp iv
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan yang
sama seperti sekarang ini sebelumnya
Pasien pernah berobat ke dokter spesialis
syaraf dan di lakukan pemeriksaan CT-Scan
dan di katakan tidak ada kelainan.
DM (-), riwayat hipertensi (+) dan tidak rutin
kontrol tekanan darah. Riwayat trauma
kepala (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang
mengeluhkan keluhan yang sama seperti
pasien. Riwayat penyakit lain dalam
keluarga tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Riwayat konsumsi obat
penurun tekanan darah tinggi
namun tidak teratur

Riwayat Habituasi :
Pasien sering makan-makanan
bersantan, makanan yang
berminyak dan asin
 Pemeriksaan Fisik IGD
Toraks
Kesadaran : letargis Pulmo Anterior :
Tekanan darah : 280/120 mmHg Inspeksi : Bentuk dan gerak dada
simetris
Nadi : 100x/menit
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal
Pernapasan : 20x/menit fremitus +/+.
Suhu : 36,3oC Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Kepala : Bentuk Normocephali Pulmo Posterior :
Inspeksi : DBN
Rambut : hitam, distribusi merata,
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal
tidak mudah dicabut fremitus normal +/+
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera Perkusi : sonor seluruh lapang paru
ikterik (-/-) , Reflek cahaya (+/+) , Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
isokor
Cor
Telinga : Bentuk normal , serumen (-/-), Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
sekret (-/-) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Hidung : Pernapasan cuping hidung(-), Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV Linea sternalis
deviasi septum (-), sekret (-/-) , oedem
dextra
konka (-/-) batas jantung kiri : ICS V Linea
Mulut : Bibir basah, sianosis (-) Midclavicularis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea Parasternalis
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid sinistra
tidak ada, JVP (5+3) cmH20, KGB tidak Auskultasi : Bunyi jantung I - II, regular,
teraba membesar murmur (-), gallop (-).
 Di ruang melati
Pukul 15.30 wib
30-11-2016

Dengan penurunan kesadaran

Tanda vital
Suhu : 36,2 c
Denyut nadi : 138 / menit
Pernapasan : 25/ menit
Tensi 179/135 mmhg
 Di ruang melati
Pukul 18.55 wib
30-11-2016
Consultasi ke dr. Ati.
Sp.A
Instruksi ke ICU

Keluhan utama : kejang

Tanda vital
Suhu : 36,2 c
Denyut nadi : 138 / menit
Pernapasan : 25/ menit
Tensi 220/180 mmhg

Penanganan yang di beriakan :

-ifvd D 5% 15 gtt
-ampisilin 4x1 gr
-cefotaxime 3x1 gr
-dexa stop
- Diazepam 5 mg
- Pasang DC
- 4 LPM Nasal
 Ke ruang ICU
Pukul 20.00 wib
30-11-2016

Keluhan utama : penurunan kesadaran

,TD 220/180 mmhg dengan kejang

Penanganan yang di beriakan :

Memasang monitor ekg
Memasang infus pump
Memasang o2 nrm
Terapi yang di berikan :
Ampi 4 x 1 gr, cefotaxime 3x1 gr, furosemid 20 mg
bila td naik
Phental LD 400 mg > 2x 50 mg
 Pemeriksaan Fisik
Toraks
Kesadaran : Compos mentis Pulmo Anterior :
Tekanan darah : 280/120 mmHg Inspeksi : Bentuk dan gerak dada
simetris
Nadi : 100x/menit
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal
Pernapasan : 20x/menit fremitus +/+.
Suhu : 36,3oC Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Kepala : Bentuk Normocephali Pulmo Posterior :
Inspeksi : DBN
Rambut : hitam, distribusi merata,
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal
tidak mudah dicabut fremitus normal +/+
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera Perkusi : sonor seluruh lapang paru
ikterik (-/-) , Reflek cahaya (+/+) , Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
isokor
Cor
Telinga : Bentuk normal , serumen (-/-), Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
sekret (-/-) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Hidung : Pernapasan cuping hidung(-), Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV Linea sternalis
deviasi septum (-), sekret (-/-) , oedem
dextra
konka (-/-) batas jantung kiri : ICS V Linea
Mulut : Bibir basah, sianosis (-) Midclavicularis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea Parasternalis
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid sinistra
tidak ada, JVP (5+3) cmH20, KGB tidak Auskultasi : Bunyi jantung I - II, regular,
teraba membesar murmur (-), gallop (-).
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Ekstremitas
Inspeksi : Datar, Tidak
tampak distensi, collateral Edema (-)
vena (-)
Auskultasi: Bising usus (+), Kekuatan otot (5-5-5-
metallic sound (-), borboric 5)
sound (-)
Capilarry refill time <
Perkusi : Tympani seluruh
lapang perut. 2 detik
Palpasi : Suple, Nyeri Refleks fisiologis :
tekan (-), Defans Muskular
N/N
(-), hepar dan lien tidak
teraba Refleks patologis : -/-
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lab
Leukositosis 22,3 10 3/ ul
 Anamnesis: Pemeriksaan fisik:
Os datang ke IGD Letargis, nyeri kepala,
pasien dengan keluhan Pemeriksaan
mimisan pada hidung kiri,
sakit kepala, kejang ,
kejang, mata tidak bisa
penunjang :
mata tidak bisa melihat,
bak tidak keluar dan melihat, muntah 5 x TD Pada ct scan
muntah 5 x . Os mengeluh brachialis kanan : 160/120 terdapat edema
lemas, letih, lesu disertai Brachialis kiri : 160/ 120
mual, nyeri ulu hati, dan serebri
Poplitea kanan : 200/ 150
nafsu makan menurun
Poplitea kiri : 180/ 150
mmhg

Hipertensi ensepalofati
 Anamnesis:
Os datang ke IGD
pasien dengan keluhan Pemeriksaan fisik:
sakit kepala, kejang ,
mata tidak bisa melihat, Gejala sistem syaraf sakit
bak tidak keluar dan kepala, Gejala sistem ginjal
muntah 5 x . Os mengeluh ( gross hematuri, jumlah urine
lemas, letih, lesu disertai berkurang ).
mual, nyeri ulu hati, dan
nafsu makan menurun
TD
183/
131 Peningkatan TD
mmhg sistol > 180 dan
diastol > 120
Krisis hipertensi mmhg
 Pemeriksaan fisik:

Anamnesis: , Gejala sistem ginjal ( gross

BAK - hematuri, jumlah urine
berkurang ).

Hiperten
si
Pemeriksaan
thorax fhoto
KARDIOMEGALI
SNA
30-10 -2016 HARI 1 31-10-2016 HARI KE 2

KU: TAMPAK SAKIT SEDANG KU: TAMPAK SAKIT SEDANG

Kesadaran: letargis Kesadaran: letargis
BB : 20kg TD : 220 /180 mmhg BB : 20kg TD : 146/ 106 mmhg
Follow up
N :102x/mnt
R :28x/mnt
N :104x/mnt
R :21 x/mnt
T :37,1C T :37,1C

Keluhan : mual muntah + 5 kali/hari sejak 2 hari Keluhan : sakit kepala ,kejang dan nyeri ulu hati
yll
Nyeri ulu hati, kembung, lemas dan ma-mi (-),
kejang =
Kepala :, normochefali Kepala :, normochefali
Mata : Ca(+/+) , SI(-/-) Reflek pupil isokor (+/+) Mata : Ca(+/+) , SI(-/-) Reflek pupil isokor (+/+)
THT : DBN THT : DBN
Mulut : Bibir kering (+) pucat (-) Mulut : Bibir kering (+) pucat (-)
Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid(-) tiroid(-)
Thorax : VBS ki-ka (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Thorax : VBS ki-ka (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ murmur (-), gallop (-). Cor : BJ murmur (-), gallop (-).
Abdomen : NT(+) pada regio epigastric Abdomen : NT(+) pada regio epigastric
,umbilikal,suprapubik ,umbilikal,suprapubik
Ekstremitas : Akral hangat, (-) Edema (-) Ekstremitas : Akral hangat, (-) Edema (-)
Refleks fisiologis : N/N Refleks fisiologis : N/N
Refleks patologis : -/- Refleks patologis : -/-
Kesan: hipertensi ensepalofati
Kesan: hipertensi ensepalofati
Instruksi : DL GDS LED , CT SCAN
Instruksi : UREUM KERATININ , ASTO
Th/ Th/
-ifvd D 5% 15 gtt -posisi duduk -02 lembab 4 liter / menit infus D 5 %
-ampisilin 4x1 gr 10 tpm
-cefotaxime 3x1 gr -ampisilin 4x 1 gr iv cefotaxime 3x1 gr iv furosemide
-dexa stop 2 x 20 mg iv
-
01-11 -2016 HARI 3 02-11-2016 HARI KE 4

KU: TAMPAK SAKIT SEDANG KU: TAMPAK SAKIT SEDANG

Kesadaran: letargis Kesadaran: letargis
BB : 20kg TD : 220 /180 mmhg BB : 20kg TD : 190/ 150 mmhg
N :102x/mnt N :104x/mnt
R :28x/mnt R :21 x/mnt
T :37,1C T :37,1C

Keluhan : mual muntah + 5 kali/hari sejak 2 hari Keluhan : sakit kepala ,kejang dan nyeri ulu hati
yll
Nyeri ulu hati, kembung, lemas dan ma-mi (-),
kejang =
Kepala :, normochefali Kepala :, normochefali
Mata : Ca(+/+) , SI(-/-) Reflek pupil isokor (+/+) Mata : Ca(+/+) , SI(-/-) Reflek pupil isokor (+/+)
THT : DBN THT : DBN
Mulut : Bibir kering (+) pucat (-) Mulut : Bibir kering (+) pucat (-)
Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid(-) tiroid(-)
Thorax : VBS ki-ka (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Thorax : VBS ki-ka (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ murmur (-), gallop (-). Cor : BJ murmur (-), gallop (-).
Abdomen : NT(+) pada regio epigastric Abdomen : NT(+) pada regio epigastric
,umbilikal,suprapubik ,umbilikal,suprapubik
Ekstremitas : Akral hangat, (-) Edema (-) Ekstremitas : Akral hangat, (-) Edema (-)
Refleks fisiologis : N/N Refleks fisiologis : N/N
Refleks patologis : -/- Refleks patologis : -/-
Kesan: hipertensi ensepalofati Kesan: hipertensi ensepalofati

Instruksi : UREUM KERATIN ASTO Instruksi : DIET ML

Th/ Th/
-ifvd D 5% 15 gtt -posisi duduk -02 lembab 4 liter / menit infus D 5 %
-ampisilin 4x1 gr 10 tpm
-cefotaxime 3x1 gr -ampisilin 4x 1 gr iv cefotaxime 3x1 gr iv furosemide
-dexa stop 2 x 20 mg iv
-
07-11 -2016 HARI 5

KU: TAMPAK SAKIT SEDANG

Kesadaran: CM
BB : 20kg TD : 140 /90 mmhg
N :84x/mnt
R :20x/mnt
T :36,1C

Keluhan : tidak ada keluhan

Kepala :, normochefali
Mata : Ca(+/+) , SI(-/-) Reflek pupil isokor (+/+)
THT : DBN
Mulut : Bibir kering (+) pucat (-)
Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid(-)
Thorax : VBS ki-ka (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ murmur (-), gallop (-).
Abdomen : NT(+) pada regio epigastric ,umbilikal,suprapubik
Ekstremitas : Akral hangat, (-) Edema (-)
Refleks fisiologis : N/N
Refleks patologis : -/-
Kesan: diagnosa akhir hipertensi ensepalofati

Instruksi : boleh pulang

Th/ - infus D 5% 10 gtt

Ampicilin 4x 500 mg iv
Cepotaxime 3x 500 mg iv
Furosemide 2x 20 mg
Nivedipin 1x 10 sublingual ( bila TD > 180 )
Diazepam 5 mg iv ( bila kejang )
Captopril tab 12,5 mg 2 x 1 tab
PEMBAHA
SAN
 Ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik
akut reversibelyang dicetuskan oleh kenaikan
tekanan darah secara mendadak sehingga
melampaui batas autoregulasi otak. HE dapat
terjadi pada normotensi yang tekanan
darahnya mendadak naikmenjadi 160/100
mmHg

Ensefalopati hipertensi dapat merupakan komplikasi

dari berbagai penyakit antara lain penyakit ginjal
kronis,stenosis arteri renalis,glomerulonefritis akut,
toxemia akut,pheokromositoma, sindrom cushing,
serta penggunaan obat seperti aminophyline,
phenylephrine. Ensefalopati hipertensi lebih sering
ditemukan pada orang dengan riwayat hipertensi
esensial lama
Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat
Reaksi Autoregulasi yang Berlebihan
Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat
Kegagalan Autoregulasi
Manifestasi klinis
nyeri
kepala mual muntah
hebat

gangguan pingsan
penglihata confusion sampai
n koma

defisit
neurologis
Penegakkan Diagnosis
anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui
tanda dan gejala kerusakan target organ

funduskopi untuk melihat ada tidaknya perdarahan

retina dan papil edema sebagai tanda peningkatan
tekanan intra kranial

Penilaian kardiovaskular juga perlu dilakukan untuk

mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular atau
crackles pada paru

Urinalisis dan pemeriksaan darah untuk mengetahui

kerusakan fungsi ginjal (peningkatan BUN dan
kreatinin)

Pemeriksaan CT scan atau MRI kepala dapat

menunjukkan adanya edema pada bagian otak dan
ada tidaknya perdarahan
 Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55 tahun
dengan Ensefalopati Hipertensi dan kejang menunjukkan adanya lesi
white matter yang terkonsentrasi pada bagian posterior otak
Diagnosis Banding

Stroke iskemik
Stroke Perdarahan
atau
trombotik akut intracranial
hemoragik

Hipertensi Lesi massa

Encephalitis
intracranial SSP

Kondisi lain yang

terjadi bersamaan
dengan
peningkatan
tekanan darah
atau yang memiliki
gejala serupa
 Terapi
Th/ - infus D 5% 10 gtt
Ampicilin 4x 500 mg iv
Cepotaxime 3x 500 mg iv
Furosemide 2x 20 mg
Nivedipin 1x 10 sublingual ( bila TD
> 180 )
Diazepam 5 mg iv ( bila kejang )
Captopril tab 12,5 mg 2 x 1 tab
Prognosis
Pada penderita ensefalopati
hipertensi, jika tekanan darah
tidak segera diturunkan, maka
penderita akan jatuh dalam
koma dan meninggal dalam
beberapa jam. Sebaliknya
apabila tekanan darah
diturunkan secepatnya secara
dini prognosis umumnya baik
dan tidak menimbulkan gejala
sisa
 TERIMA
KASIH