MORNING REPORT

6 September 2014
 6 September 2014
Pasien Baru Diagnosis
An. F, laki-laki, usia 7 Anak laki-laki usia 7
bulan bulan, BB 6,7 kg, PB : 67
BB = 6,7 kg cm, HR 3 dengan
PB = 67 cm diagnosis:
WFA: (-2) - (-3) SD Gastroenteritis akut
HFA: 0 (-2) SD suspek viral dengan
WFH: (-1) (-2) SD dehidrasi ringan
sedang
Hari rawat ke- 3 Status gizi baik
Masuk Bangsal: 06-09- menurut WHO
2014 Status perkembangan
sesuai usia menurut
KPSP
Status imunisasi
 An. F, usia 7 bulan
Dilakukan secara alloanamnesis dengan
ibu pasien.

Keluhan utama: BAB mencret sejak 5

hari SMRS

Keluhan tambahan: demam saat malam

hari
 Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari 3 hari 1 hari MRS
SMRS SMRS SMRS
BAB BAB mencret BAB BAB
mencret + mencret + mencret +,
ampas = Demam - +, darah + darah +,
cair, 3x Demam Demam -
sehari, malam hari
menyempro ++
t.
Muntah 1x
Demam
malam hari
(+)
Berobat ke
klinik, diberi
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien pernah mengalami BAB cair
tapi sembuh setelah dibawa ke bidan
dan diberi obat
RIWAYAT KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
Riwayat ANC: ibu pasien memeriksakan
kandungannya secara teratur (setiap bulan) di
bidan.
Usia Cara lahir BB lahir PB lahir
gestasi
9 bulan PSP 2900 gram 49 cm

Lahir di klinik bidan ditolong bidan

 Riwayat Makanan
Diberikan sampai usia 2 bulan, karena produksi ASI minimal
ASI dan pasien menolak minum ASI

Bebelac sejak lahir sampai sekarang. LLM ketika pasien mulai

Susu diare
Formula

Makanan
Bubur saring sejak usia pasien 6 bulan
Tambahan

Makanan
Bubur saring 3x sehari + susu formula
Sekarang
 Riwayat Imunisasi
Ibu mengaku anaknya mendapatkan
imunisasi lengkap sesuai usia, tetapi
kartu imunisasi tidak dibawa

Skar BCG + (deltoid kanan)

 RIWAYAT KELUARGA
Anak ke 2
Ayah dan ibu kandung.
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak.
Anak yang direncanakan
Ayah Ibu
Nama Tn. E Ny. S
Usia 30 tahun 32 tahun
Kawin ke 1 1
Agama Islam Islam
Pekerjaan Karyawan pabrik Karyawan pabrik
 Riwayat Saudara

Kehamil
Ana
an & Jenis Riwayat
k Umur
Kelahira Kelamin penyakit
ke
n
1 PSP 6 th Perempuan -
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang

menderita keluhan serupa dengan
pasien.
Status Perkembangan sesuai KPSP 6
bulan
1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti
gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya
dari satu sisi ke sisi yang lain? YA

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam

keadaan tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi
cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya. YA
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari
bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi).
Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama
beberapa detik? YA
4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat
mengangkat dada dengan kedua lengannya
sebagai penyangga seperti pada gambar ? YA

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira

bernada tinggi atau memekik tetapi bukan
menangis? YA
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari
telentang ke telungkup atau sebaliknya? YA
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika
melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang
peliharaan pada saat ia bermain sendiri? YA
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda
kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam?
Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan
matanya. YA
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak
jauh namun masih berada dalam jangkauan
tangannya? YA
10.Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya
lalu tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah
bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti
gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan. YA
 PEMERIKSAAN FISIK
(Bangsal Soka, 6 Agustus 2014, 13:30)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5, GCS 15)
Tanda-tanda vital
TD: 100/70 mmHg
(p5 72/36, p50 90/53, p90 105/66, p95
109/70)
Nadi: 100 kali/menit (teratur, kuat dan penuh)
Normal = 90 - 130 kali/menit
RR: 24 x/menit (teratur)
Normal = 25 - 40 kali/menit
Suhu : 36,5oC
 STATUS GIZI

Berat badan : 6,7 kg

Tinggi badan : 67 cm

WFA: (-2) (-3) SD

HFA: 0 (-2) SD
WFH: (-1) (-2) SD

Kesimpulan:
Status gizi baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala: Normocephali, deformitas (-), ubun-ubun
cekung +
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, mata
cekung -
Hidung: Septum nasi di tengah, sekret -/-
Telinga: serumen +/+, sekret -/-, membrane
timpani intak +/+
Mulut : mukosa oral basah, mukosa bibir kering
Tenggorokan : tonsil T1/T1
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-),
massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (3)

Thorax
Paru:
I: gerak napas tampak simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: gerak napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
P: sonor pada kedua lapang paru
A: bunyi napas bronkovesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK (4)

Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kardiomegali (-)
A: bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (5)

Abdomen
I : tampak datar
P: supel, hepatomegali -, splenomegali -
P: timpani pada seluruh regio abdomen
A: bising usus (5x/menit)

Punggung: alignment vertebra baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Kulit: turgor kulit baik
Anus: perianal rash +
 Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Brudzinski 1, Brudzinski 2, Kernig -
Refleks fisiologis
Refleks biceps +/+
Refleks triceps +/+
Refleks patella +/+
Refleks achilles +/+
Refleks patologis
Babinski -/-
Refleks N.C. II,III,IV,VI,VII,IX,X dalam batas normal
 Lab 6 September 2014
(12:47)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 11,1 gr/dl 10,5-14
Hematokrit 31 % 32-42
Leukosit 21500/ul 6000-14000
Thrombosit 353000/ul 150000-400000
 Lab 6 September 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Feces Lengkap
Makroskopis - Lembek
Konsistensi
Warna Kuning
Lendir (-) Negatif
Darah (-) Negatif
Ph 5.0
Bau Asam
Mikroskopis - Eritrosit -
Lekosit 0-1
Amuba Coli (-) Negatif
Amuba Histolitika (-) Negatif
Telur cacing (-) Negatif
Jamur (-) Negatif
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Urine Lengkap
Glucose (-) Negatif
Protein (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Ph 6.0 Asam
Berat jenis 1015 1003 - 1030
Darah samar (-) Negatif
Keton Satu (+) Negatif
Nitrit (-) Negatif
Lekosit (-) Negatif
Sedimen - Lekosit 0-1 4 - 10
Eritrosit -
Epitel (+) Positif
Silinder (-) Negatif
Kristal (-) Negatif
Bakteri (-) Negatif
 RESUME
Anak laki-laki usia 7 bulan datang dengan keluhan BAB mencret
sejak 5 hari SMRS. Kotoran ampas hampir sama dengan cairan,
berbau asam. Keluhan jg disertai dengan demam pada malam
hari. 1 hari SMRS BAB mencret juga disertai dengan darah dan
lendir.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5, GCS 15)
Tanda-tanda vital
TD: 100/70 mmHg (p5 72/36, p50 90/53, p90 105/66, p95 109/70)
Nadi: 100 kali/menit (teratur, kuat dan penuh)
Normal = 90 - 130 kali/menit
RR: 24 x/menit (teratur)
Normal = 25 - 40 kali/menit
Suhu : 36,5oC

Ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering, perianal rash +

 Assessment
Anak laki-laki usia 7 bulan, BB 6,7 kg,
PB 67 cm, HR 3, HS-7, hari bebas
demam 3 dengan diagnosis:
GEA suspek viral dengan dehidrasi ringan-
sedang
Status gizi baik menurut WHO
Status perkembangan sesuai usia menurut
KPSP
Status imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 Tatalaksana
Rawat dalam bangsal soka
Diet bubur saring 500 kkal/hari, 3x1 porsi
Protein 32 kkal/hari (~90 gr/hari)
Karbohidrat 300 kkal/hari (~80 hr/hari)
Lemak 170 kkal/hari (~20 gr/hari)
IVFD D5 NS 350 cc dalam 6 jam dilajutkan dengan Kaen 3B 700 cc/24
jam
Inj Ondansetron 3x1 mg IV (~0.15 mg/kg/hari)
Lacto B 2x1 sachet
Zinc 10mg/5ml, 1x 10 ml
Oralit 50 cc tiap BAB
Paracetamol drop 0,7ml tial 4 jam bisa T >= 38C (~ 10,77 mg/kg/dosis)
BB post hidrasi 6 jam lalu tiap pagi
Cek tanda-tanda dehidrasi
Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
Monitor UO dan balance / 8 jam