TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

RESISTENTE AL TRATAMIENTO
R2. KATHERINE ARIAS GUTIERREZ
 GENERALIDADES

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) est marcado por

pensamientos recurrentes y persistentes que provocan
ansiedad, acompaados de conductas repetitivas que se
centran en aliviar la angustia causada por pensamientos
obsesivos.
Aunque los pacientes reconocen que las obsesiones y las
compulsiones son irrazonables, estos pensamientos y
comportamientos siguen consumiendo mucho tiempo y
deterioran la funcin.
Incluso cuando identifican y tratan el TOC apropiadamente,
los clnicos a menudo se enfrentan a pacientes "resistentes al
tratamiento.
Varios factores contribuyen: los que se relacionan con el
paciente, el medio ambiente, el clnico / sistema de salud y la
patologa.
Se estima que entre el 10% y el 40% de los pacientes con
TOC son resistentes al tratamiento.
 DEFINICIN

Generalmente se refiere a la falta de una mejora

suficiente a pesar de mltiples ensayos de
tratamiento adecuados y apropiados.

Sin embargo, no hay definiciones universalmente

aceptadas o mtricas de resistencia al
tratamiento.

Trastornos del estado de nimo: falta de

remisin o respuesta clnica (50% de reduccin de
los sntomas) a pesar de 2 ensayos
antidepresivos adecuados o falta de respuesta
clnica a pesar de los ensayos de medicacin
adecuada en varias clases
Treatment-resistant de
OCD: Options neurotransmisores.
beyond first-line medications. Current Psychiatry. 2011 November;10(11):44-52. Author(s):: Sahib S. Khalsa, MD.
 DEFINICIN

"Tratamiento refractario (APA

2013) se defini como:

Una respuesta insuficiente

a los ensayos adecuados
de 12 semanas de dos o
ms ISRS, clomipramina

8 semanas de aumento
con un antipsictico de
segunda generacin

16 o ms sesiones de TCC.
FACTORES DE RIESGO

Aspectos fenomenolgicos
intrnsecos del TOC como
factores de riesgo para la
refractariedad.

Treating refractory obsessive-compulsive disorder: what to do when conventional treatment fails?. Adelar, Paim et al. Trends Psychiatry Psychother.2013;35(1)31.
FACTORES DE RIESGO

Aspectos
fenomenolgicos
extrnsecos del TOC como
factores de riesgo para la
refractariedad

Treating refractory obsessive-compulsive disorder: what to do when conventional treatment fails?. Adelar, Paim et al. Trends Psychiatry Psychother.2013;35(1)31.
 FACTORES DE RIESGO

Caractersticas fisiolgicas
constitucionales individuales Apoyo y funcionamiento familiar

Alojamiento familiar: ayudan o
Factores genticos, edad, peso,
composicin corporal y estado nutricional. participan en los rituales de los
Aspectos externos inherentes a los pacientes (FAS)- refuerzo de los
frmacos: fsicas y qumicas, formulacin y sntomas y el deterioro de las
condiciones de uso (dosis, administracin relaciones familiares. (35%-
aguda o crnica e interaccin con otros rituales)y (43%-evitacin).
frmacos).
Induccin o inhibicin de las enzimas
hepticas resultantes de las interacciones Hostilidad familiar: sentimientos de
de frmacos. tristeza debido a la percepcin de la
crtica (>rechazo paterno y
solteros).
Treating refractory obsessive-compulsive disorder: what to do when conventional treatment fails?. Adelar, Paim et al. Trends Psychiatry Psychother.2013;35(1)31.
 FACTORES DE RIESGO

Cumplimiento y costo de los

tratamientos disponibles
Dosis/ efectos secundarios y el alto costo
de algunos medicamentos.
Psicoterapia: > sesiones y tiempo ms
largo.
Otras barreras psicosociales
No estar en contacto con un profesional de
salud mental, tratamiento no apropiado
(estudio: 5% reciban TCC, 2% tomaban
ISRS y el 10% tomaban ATC).
Las dificultades logsticas, la falta de
cobertura de seguro, la vergenza y la
incredulidad en la efectividad del
tratamiento.
Treating refractory obsessive-compulsive disorder: what to do when conventional treatment fails?. Adelar, Paim et al. Trends Psychiatry Psychother.2013;35(1)31.
ENFOQUE FARMACOLGICO

Las terapias alternativas disponibles para los pacientes que

no responden al tratamiento convencional:
dosis ms altas de terapia estndar

monoterapia intravenosa

combinacin / aumento de frmacos

intervenciones biolgicas
 Dosis ms alta de la terapia estndar

Aparece en algunos algoritmos para el

tratamiento del TOC refractario
Debe ser considerada con precaucin.
xito con dosis mayores que las
recomendadas: Sertralina para st.obsesivos.
Pampaloni et al: pacientes refractarios en
tratamiento con dosis altas mostraron
mejoras significativas intergrupales, aunque
las puntuaciones Y-BOCS del grupo de dosis
alta permanecieron significativamente ms
altas que las de los pacientes control tratados
durante el mismo perodo. No se encontraron
diferencias entre los casos y los controles con
respecto a los efectos adversos.
 Monoterapia intravenosa

Al evitar el metabolismo de primer paso, alcanza rpidamente niveles

plasmticos elevados.
CLOMIPRAMINA En un estudio doble ciego controlado con placebo(54 pacientes): la
clomipramina IV fue ms eficaz que el placebo.
Un estudio encontr que la clomipramina IV es ms eficaz cuando se carga
el pulso que cuando se grada gradualmente.

ha demostrado eficacia en ensayos abiertos, sin embargo, estas

CITALOPRAM alternativas EV no estn disponibles en la mayora de los pases.

Treatment-resistant OCD: Options beyond first-line medications. Current Psychiatry. 2011 November;10(11):44-52. Author(s):: Sahib S. Khalsa, MD.
Agentes serotoninrgicos

Inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (SNRI)

Informes de casos han sugerido que la venlafaxina y la

duloxetina pueden ser beneficiosas (anti-obsesivo)

nico estudio doble ciego, controlado con placebo: Venlafaxina

no fue significativamente ms efectivo que el placebo (n=30).
Hay suficientes resultados positivos: Venlafaxina (225 mg/d) y
Duloxetina (120 mg/d)
Combinacin de frmacos

Benzodiazepinas
Un estudio compar el uso de clonazepam versus placebo en pacientes
tratados con clomipramina o fluoxetina y no sugiri beneficios de esta
asociacin.

Informes de caso: presenta efectos positivos de clonazepam y alprazolam

para el TOC, pero los ensayos doble ciego, placebo-controlado de
monoterapia o adyuvante clonazepam han sido negativos.

Adems, deterioro cognitivo y potencial de dependencia asociada a

benzodiacepinas pesa contra su uso en el TOC.
Combinacin de frmacos

Antipsicticos
Un meta anlisis reciente realizado por Bloc et al. Concluy que el
tratamiento adyuvante con antipsicticos puede ser til en casos de
pacientes con TOC refractarios.
Los beneficios fueron ms evidentes con el uso de risperidona.
El haloperidol y la pimozida: mejor en comorbilidades como tics o
tricotilomana
Algunos estudios: Olanzapina y quetiapina (>).
La ziprasidona (potente agonista del receptor 5-HT1A): podra hacer
que este frmaco sea ms eficaz que otros antipsicticos.
 Uso de otros frmacos

La evidencia escasa para monoterapia con dextroanfetamina para el TOC.

Psicoestimulantes No hay estudios positivos del metilfenidato.

En un ensayo abierto, la memantina, se asoci con respuesta clnica

N-metil-d-aspartato (NMDA) (> 25% de reduccin de Y-BOCS) en 6 de 14 pacientes con TOC
refractario al tratamiento.
 Otros frmacos
Pindolol
Acta como antagonista de los autor
receptores pre sinpticos 5-HT1A.
Un pequeo estudio doble ciego,
controlado con placebo (N = 14)
encontr una disminucin
significativa en Y-BOCS con aumento
de pindolol (2,5 mg, 3 veces al da),
entre los pacientes que no
respondieron a 3 ensayos con
inhibidores de la recaptacin de
serotonina.
Ondasetrn
Antagonista de los receptores 5-HT3.
Utilizado como antiemtico pero ha
demostrado tener propiedades ansiolticas
en estudios en animales.
En un estudio open-label de 8 pacientes con
TOC refractario: 3 (respuesta clnica, > 35%
de reduccin en la puntuacin Y-BOCS) con
la monoterapia de ondansetrn administrado
a dosis de 1 mg, 3 veces al da.
En un subsecuente ensayo simple ciego con
14 pacientes resistentes al tratamiento: 9
respondieron (al menos 25% de reduccin en
la puntuacin Y-BOCS).
Procedimientos neurobiolgicos

El principio subyacente en su uso es la divisin selectiva de

reas cerebrales que interconectan el circuito hiperactivo
cortical-estriado-tlamo-cortical.
Entre los diversos mtodos neuroanatmicos:
estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr)
estimulacin transcraniana de la corriente directa (TDCS)
estimulacin del nervio vago (VNS)
estimulacin cerebral profunda (DBS)
Tcnicas quirrgicas

La terapia electroconvulsiva (ECT)
Una revisin reciente de 32 casos
de pacientes con TOC refractarios
inform que la mayora de los
sujetos mostraron una mejora
considerable en los sntomas
obsesivo-compulsivos y se
mantuvo mejorado hasta 1 ao
despus del tratamiento.
Estimulacin magntica transcraneal repetitiva
(rTMS)
Un estudio abierto: corteza
prefrontal dorsolateral derecha o
izquierda con rTMS de alta
frecuencia encontr una mejora
clnicamente significativa y
sostenida.
en un En otro estudio reciente, ni el
rTMS de baja o alta frecuencia a la
corteza prefrontal dorsolateral
izquierda produjeron efectos
significativos.
Estimulacin cerebral profunda
Estocolmo en 1998. Es un tratamiento neuroquirrgico
que implica la implantacin de electrodos que envan
impulsos elctricos a lugares especficos del cerebro.
La eleccin del miembro anterior de la cpsula interna
(ALIC) como objetivo se bas en la experiencia previa
con capsulotoma anterior.
Algunas de las estructuras adyacentes (estriado
ventral-ncleo caudado ventral y un ncleo
accumbens y el ncleo subtalmico y el pednculo
talmico inferior tambin han sido descritos como
posibles objetivos.

Estimulacin del nervio vago (VNS)

Tcnica anticonvulsiva eficaz y ha demostrado efectos antidepresivos en la depresin
resistente al tratamiento crnico.
De los 7 pacientes adultos con TOC resistente al tratamiento que recibieron
estimulacin, tres (43%) hubo alguna mejora en las puntuaciones de Y-BOCS en el
tiempo. Otros estudios se justifican para evaluar el papel de VNS en el TOC refractario.

 Tratamientos neuroquirrgicos

La radiociruga tiene las

ventajas de no requerir
apertura craneal y tener
un riesgo cero de
hemorragia e infeccin,
con tasas de eficacia
entre 37,5 y 70% .

Los eventos adversos y

las complicaciones
asociadas con la ciruga:
< convulsiones, delirio, la
hipomana, hemorragia y
la neuroinfeccin.
GRACIAS