Professional Documents
Culture Documents
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Status Rumah :
Penyakit
Penyakit yang diderita 1
tahun terakhir (dapat lebih
dari satu)
Penyakit yang diderita saat
ini (dapat lebih dari satu)
Keluhan
Keluhan satu tahun
terakhir
Keluhan saat ini
Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven
RESPIRATORY SYSTEM
1. Tanyakan tentang masalah pernafasan,
symptoms, batuk produksi sputum.
2. Inspeksi bentuk dada (warna, kesimetrisan
ekspansi, scar, struktur abnormal)
3. Evaluasi: RR, Ritme, kedalaman, dan
panjang.
4. Diameter anterior dan lateral
5. Auskultasi pitch, intensity, quality, and
duration of breath sounds
Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven
CARDIOVASCULER SYSTEM
GASTROINTESTINAL SYSTEM
1. Ask about appetite, diet, swallowing problems,
indigestion, regurgitation, pain, nausea, vomiting,
flatus, and constipations
2. Inspeksi abdomen (discoloration, asymetry, dilated
vessel, bulges, distention, rashes, scars and strong
constractions).
3. Auscultated before touching it for percussion or
palpation to avoid stimulating bowel activity (bowel
sound)
4. Auscultate vascular sounds by placing bell
5. Ask about the pattern bowel elimintion
Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven
GENITOURINARY SYSTEM
1. Inspect genetalia (inflammation, irritation, discharge,
lesions, prolaps)
2. Palpate genetalia for masses and tenderness
3. Inspect and palpate breasts for discharge, masses,
abnormalities.
4. For men (sexual function, symptoms, date of last prostate
examination)
1. Inspect genetalia for lesions, edema, discharge, masses, or
deformity)
2. Palpate scrotum for symmetry of testicles, tenderness, and masse
5. Ask about pattern, frequency, and characteristics of bladder
elimination
6. Obtain urine specimen for evaluations
Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven
MUSCULOSKELETAL SYSTEM
Pertanyaan tahap II
1. Keluhan lebih dari 3 bl atau lebih 1 kali per bulan ?
2. Banyak pikiran ?
3. Masalah dengan keluarga ?
4. Penggunaan obat (penenang) ?
5. Mengurung diri ?
Jika ada 1 atau lebih jawaban ya : MASALAH EMOSIONAL (+)
Lampiran 2 :
Identifikasi
Intelektual
Dengan SPMSQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)
JUMLAH
Keterangan :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
Lampiran 4 :
Nilai
No. Jenis Aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan / minum 5 10
Keterangan :
0 20 : Ketergantungan penuh / total
21 61 : Ketergantungan berat
62 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Lampiran 5 :
No Indicators score
1. Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat 2
9. Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month 2
10. Not always physically able to shop, cook and/or feed myself 2
Total score
Interpretations:
0 2 : Good 3 5 : Moderate nutritional risk 6 : High nutritional
INDEKS KATZ: Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................
Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan kekamar
mandi
B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian, kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia