Nama :

Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Status Rumah :
Penyakit
Penyakit yang diderita 1
tahun terakhir (dapat lebih
dari satu)
Penyakit yang diderita saat
ini (dapat lebih dari satu)
Keluhan
Keluhan satu tahun
terakhir
Keluhan saat ini
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

1. Inspeksi rambut dan scalp (lesi, kemerahan,

sensitifitas scalp, lokasi dan pengukuran)
2. Inspeksi dan palpasi pulasasi carotis
3. Inspeksi vena jugularis
4. Inspeksi wajah (simetrisitas, scars, kemerahan dan
lesi)
5. Inspeksi mata (drooping eyelids, kelembaban,
kotoran, gerakan mata dan warna sclera)
6. Inspeksi telinga. Tanyakan tentang nyeri, gatal,
kotoran, perawatan telinga, catat kemampuan
pendengaran.
7. Inspeksi tenggorokan (masa, lesi, riwayat
perdarahan, perasaan tersumbat, nyeri atau tanda
lain)
8. Inspeksi wajah dan area mulut
9. Kualitas artikulasi dan bentuk ucapan
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

RESPIRATORY SYSTEM
1. Tanyakan tentang masalah pernafasan,
symptoms, batuk produksi sputum.
2. Inspeksi bentuk dada (warna, kesimetrisan
ekspansi, scar, struktur abnormal)
3. Evaluasi: RR, Ritme, kedalaman, dan
panjang.
4. Diameter anterior dan lateral
5. Auskultasi pitch, intensity, quality, and
duration of breath sounds
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

CARDIOVASCULER SYSTEM

1. Warna secara umum, tingkat energi, pola

pernafasan, status mental.
2. Inspeksi vena, kondisi kuku.
3. Warna dan temperatur ekstrimitas
4. Kaji tekanan darah, palpasi pulsasi radial
5. Kaji tekanan darah dalam posisi telentang,
duduk dan berdiri
6. Kaji rate, ritme dan kekuatan pulsasi
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

GASTROINTESTINAL SYSTEM
1. Ask about appetite, diet, swallowing problems,
indigestion, regurgitation, pain, nausea, vomiting,
flatus, and constipations
2. Inspeksi abdomen (discoloration, asymetry, dilated
vessel, bulges, distention, rashes, scars and strong
constractions).
3. Auscultated before touching it for percussion or
palpation to avoid stimulating bowel activity (bowel
sound)
4. Auscultate vascular sounds by placing bell
5. Ask about the pattern bowel elimintion
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

GENITOURINARY SYSTEM
1. Inspect genetalia (inflammation, irritation, discharge,
lesions, prolaps)
2. Palpate genetalia for masses and tenderness
3. Inspect and palpate breasts for discharge, masses,
abnormalities.
4. For men (sexual function, symptoms, date of last prostate
examination)
1. Inspect genetalia for lesions, edema, discharge, masses, or
deformity)
2. Palpate scrotum for symmetry of testicles, tenderness, and masse
5. Ask about pattern, frequency, and characteristics of bladder
elimination
6. Obtain urine specimen for evaluations
 Adapted from
eliopoulos. Lippincot-
raven

MUSCULOSKELETAL SYSTEM

1. Ask about joint pain, restricted movement,

teremors.
2. Spasms: inquire as to how the patient
manages these problem
3. Place all joint through active and passive
range of motion.
Psikososial :

1. Komunikasi dengan sumber di masyarakat

2. Kontak social
3. Perubahan peran
4. Kegelisahan agama
5. Kesedihan
6. Stabilitas emosi
7. Seksualitas
8. Paranoid
9. Dimensia
10. MMSE
11. SPMSQ
Pemilikan Perilaku
1. Pemenuhan kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol,
purin)
Indeks Masa Tubuh
Aneoreksia
2. Pola istirahat tidur
3. Kebersihan perorangan
4. Pemanfaatan fasilitas pelayanan
kesehatan
5. Aktifitas (Bartle Indeks)
Keadaan Lingkungan
Rumah sehat
Ventilasi
Lantai
Penerangan
Kamar mandi / WC
Tempat tidur
Kepadatan dan Kondisi jalan
Keamanan lingkungan lansia
Sanitasi
1. Gangguan fungsi neuromuskuloskeletal immobilisasi,
gagal bangkit, kelemahan fisik berat, instabilitas yang
berhubungan dengan penurunan kapasitas organ, saraf,
keseimbangan
2. Gangguan fungsi perkemihan: inkontinensia urine yang
berhubungan dengan penurunan persarafan kandung kemih
3. Gangguan fungsi digesti: Konstipasi
yang berhubungan dengan penurunan fungsi
saluran cerna, fungsi metabolik,kurangnya
makanan berserat
4. Gangguan fungsi hidrasi : dehidrasi yang berhubungan
dengan intake yang kurang, output berlebih
4. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan
penurunan fungsi immunitas
5. Gangguan fungsi endokrin : diabetes mellitus yang
berhubungan dengan penurunan fungsi pankreas, pola
makan yang salah
6. Gangguan fungsi Kardiovaskuler : hipertensi, gagal
jantung y.b.d. penurunan fungsi jantung, sirkulasi
8. Komunikasi dengan sumber masyarakat tidak efektif
9. Gangguan Interaksi sosial
10. Perubahan fungsi peran
11. Berduka/kesedihan
12. Gangguan stabilitas emosi
13. Gangguan pemeliharaan orang tua
14. Gangguan nutrisi : Gizi kurang/lebih
15. Gangguan pola tidur : insomnia
16. Pola aktifitas fisik yang tidak terjadwal
17. Kurangnya Kebersihan perorangan
18. Ketidakefektifan penggunaan fasilitas kesehatan :
Puskesmas/posyandu lansia
19. Ketidakmampuan prosedur ketrampilan
20. Pendapatan yang kurang
21. Sanitasi tidak memenuhi syarat kesehatan
22. Pemukiman tidak memenuhi syarat kesehatan
23. Resiko terhadap kecelakaan/injury
Lampiran 1:
Identifikasi masalah
emosional
Pertanyaan tahap I
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung atau menangis ?
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Jika ada 1 atau lebih jawaban ya : lanjutkan ke pertanyaan tahap
II

Pertanyaan tahap II
1. Keluhan lebih dari 3 bl atau lebih 1 kali per bulan ?
2. Banyak pikiran ?
3. Masalah dengan keluarga ?
4. Penggunaan obat (penenang) ?
5. Mengurung diri ?
Jika ada 1 atau lebih jawaban ya : MASALAH EMOSIONAL (+)
 Lampiran 2 :
Identifikasi
Intelektual
Dengan SPMSQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Berapa umur anda ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3
JUMLAH
Keterangan :
Salah 0 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat
 Lampiran 3 :
Identifikasi Kognitif

Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No. Aspek kognitif Nilai Maksimal Nilai didapat Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

2 Orientasi 5 Menyebutkan tempat keberadaan kita sekarang

Negara
Propinsi
Kota / Kabupaten
Panti

Sebutkan tiga nama obyek

3 Registrasi 3
4 Perhatian & kalkulasi 5 Berhitung
100 7 sampai 5 tingkat

Mengulangi menyebutkan obyek pada no 3

5 Mengingat 3
Tunjukkan benda dan tanyakan namanya
6 Bahasa 9 Buat kalimat dan minta klien menirukan
Mengikuti perintah sebanyak tiga langkah
Minta untuk melakukan gerakan
Minta untuk menulis
Minta untuk menyalin gambar

JUMLAH

Keterangan :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
Lampiran 4 :

Tingkat kemandirian : Dengan Barthel Indeks

Nilai
No. Jenis Aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan / minum 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / sebaliknya 5 10 15

3 Kebersihan diri : cuci muka, menyisir dll 0 5
4 Keluar / masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian / bersepatu 5 10
9 Menontrol defikasi 5 10
10 Mengontro berkemih 5 10
JUMLAH

Keterangan :
0 20 : Ketergantungan penuh / total
21 61 : Ketergantungan berat
62 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Lampiran 5 :

Test Koordinasi / Keseimbangan :

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit didepan jari kaki
yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Kriteria penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktifitas dengan lengkap 42 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : Sedikit Bantuan (Untuk keseimbangan) 28 41 : Sedikit Bantuan (Untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal 14 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas < 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas
American Dietetic Association and National Council on the Aging

No Indicators score
1. Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat 2

2. Eat fewer than 2 meals per day 3

3. Eat few fruits or vegetables or milk products 2

4. Have 3 or more drink of beer, liquor or wine almost every day 2

5. Have tooth or mouth problems that make it hard for to eat 2

6. Not always have enough money to buy the food 4

7. Eat alone most of the time 1

8. Take 3 or more different prescribed or over the counter drugs a day 1

9. Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month 2

10. Not always physically able to shop, cook and/or feed myself 2
Total score
Interpretations:
0 2 : Good 3 5 : Moderate nutritional risk 6 : High nutritional
INDEKS KATZ: Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................
Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan kekamar
mandi

B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian, kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Alamat : Jl.............................................

Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun Tanggal : ...............................
Agama : TB/BB : ...........cm/.......... kg
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT Gol. darah ...............................

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek AFFECTION
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama
PENILAIAN : Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: < 3 = Disfungsi berat
Selalu : skore 2 4 - 6 = Disfungsi sedang
Kadang-kadang : 1 > 6 = Fungsi baik
Hampir tidak pernah : skore 0