Diabetic Foot

dr Agung Nugroho
 Identitas
Nama : Ny S
Usia : 48 tahun
Alamat : Ciracas
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
 Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Sekarang
4 tahun lalu Beberapa bulan Saat ini
Kaki mulai terasa kemudian
kesemutan dan baal. Mulai
Pasien tidak
muncul luka di kelingking.
Luka semakin mengeluhkan
Diperiksa gula darah, memberat, apapun. Saat ini
dikatakan DM. Mendapat menyebar hingga di mengonsumsi
suntik insulin. Luka atas mata kaki.
tampak menghitam hingga glimepirid 1x4mg,
akhirnya kelingking kaki Hingga akhirnya metformin 3x500
kirinya diamputasi. Pasien harus diamputasi mg
tidak kontrol gula darah juga.
teratur, terakhir mendapat
suntik novorapid 2x/hari
(hanya suntik jika gula
darah tinggi)
Kesemutan dan baal pada
tangan dan kaki +, betis
terasa kram jika berjalan
+, pandangan kabur -,
kelemahan satu sisi -, nyeri
dada -
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit jantung, HT, paru, ginjal, kuning, alergi disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu, kakek, dan nenek pasien DM
HT, paru, jantung, asma, alergi disangkal
 Riwayat Sosial
IRT
Sudah menikah, memiliki 2 anak. Tinggal bersama suami.
Pasien tidak merokok. Pasien sewaktu muda sering
makan-makanan manis
Jaminan JKN
 Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS 15
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/mnt
S : 36.20 C
P: 20 x/mnt
 Status Generalis
Kepala : tidak ada deformitas
Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik
Leher: tidak teraba massa
Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur dan gallop
Paru : vesikuler kedua lapang paru, rhonki dan wheezing
tidak ada
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas : tidak ada edema, amputasi pedis dextra
 Status Lokalis
Amputasi trans tibia regio pedis dextra
 Status PEDIS
Perfusion Extent
Nama Kanan Kiri
Arteri -
Depth
a. Femoralis ++ ++
-
a. Poplitea ++ ++ Infection

a. Tibialis ++ ++ Grade I
posterior Sensation

a. Dorsalis - ++ sensasi kanan < kiri

pedis
ABI 0.85 0.95
 Daftar Masalah
Amputasi DM pedis dextra (trans tibial)
DM tipe 2 GD terkontrol obat oral
 Tatalaksana
Diet DM
Rehabilitasi
Pencegahan timbulnya luka
Glimepirid 1x4 mg
Metformin 3x500 mg
 Prognosis
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad malam
Ad sanationam: ad malam
 APGAR SCORE
Adaptation Kemampuan angggota keluarga tersebut beradaptasi dengan 2
anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran
dari anggota keluarga yang lain
Partnership Kemampuan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara 1
anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga
tersebut
Growth Dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota 2
keluarga tersebut
Affection Hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota keluarga 2

Resolve Kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang 1

dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain

TOTAL SKOR: 9 (Fungsi Keluarga Sehat)

 Family SCREEM
Social: Pasien dan keluarga kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Tetangga di
lingkungan sekitar rumah tergolong apatis. Pasien adalah ibu rumah tangga.
Cultural: Pasien dan keluarga adalah keluarga menengah.
Religion: Pasien dan keluarganya hampir tidak pernah meninggalkan shalat 5 waktu setiap
harinya.
Economic: Pasien dan keluarga pasien adalah keluarga dengan ekonomi kelas
menengah, keluarga merasa kebutuhan ekonomi masih dapat terpenuhi dengan
penghasilan suami pasien.
Educational: Pendidikan terakhir SMA.
Medical: Pasien dan keluarga sudah menggunakan BPJS, dan melakukan pengobatan di
klinik untuk kontrol penyakit yang diderita pasien.
 Genogram

Tn.H Ny. S

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Meninggal
: Pasien
: tinggal 1 rumah
 Family Mapping
Keluarga terdiri atas suami istri dan dua anak. Suami bekerja
sebagai karyawan pabrik dan istri sebagai ibu rumah tangga.
Memiliki dua anak yang masih bersekolah di SD dan SMP. Tn. H
berusia 45 tahun yang merupakan suami pasien dan Ny. S berusia 42
tahun yang merupakan pasien DM yang telah diamputasi kakinya.
Bentuk Keluarga menurut Goldenberg (1980) adalah keluarga inti
Siklus Keluarga menurut Duvall (1967) adalah Tahap IV (keluarga
dengan anak usia sekolah)
Identifikasi Masalah Keluarga
Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus dan kaki
kanannya telah diamputasi sejak 4 tahun lalu. Akibat amputasi tersebut, aktivitas
dan mobilisasi pasien menjadi berkurang. Pasien sehari-hari menggunakan kursi
roda
Masalah dalam fungsi psikologis: Pasien memiliki kekurangan fisik yang agak
membuat pasien tidak percaya diri dan enggan untuk berinteraksi dengan
tetangga sekitar.
Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Dalam satu rumah
penghasilan bergantung pada pendapatan suami pasien. Penghasilan perbulan
Rp 5.000.000 sebagai karyawan pabrik Centex dimana Upah Minimal Regional
(UMR) di Kota Jakarta Rp. 3.100.000,- sehingga tergolong berpenghasilan cukup.
Keluarga pasien mempunyai jaminan kesehatan berupa BPJS.
 Identifikasi Masalah Keluarga

Masalah perilaku kesehatan: Pasien teratur minum obat DM yang diberikan, lalu
pasien sudah menerapkan mengatur pola makannya sesuai anjuran dokter. Pasien
sering melakukan aktivitas dan pekerjaan rumah tangga sendiri saat anak sekolah
dan suami bekerja
Masalah lingkungan: Pasien dan keluarganya tinggal di perumahan karyawan
pabrik Centex. Luas rumah cukup luas, ventilasi baik, penerangan cukup. Memiliki
dua kamar tidur, satu dapur, dan dua kamar mandi, dan ruang tamu. Kamar tidur
pasien berada di depan, berdekatan dengan ruang tamu. Atap rumah dari
genteng, dinding dengan tembok dicat berwarna putih dan lantai rumah keramik.
Kebersihan dalam rumah cukup baik. Sumber air menggunakan air PAM. Rumah
memiliki septic tank. Pembuangan air limbah dialirkan ke selokan dan alirannya
cukup lancar. Tempat sampah terdapat di kamar tidur, dapur, dan luar rumah.
Kebersihan di lingkungan pemukiman cukup baik.
Fungsi Sosial: Komunikasi antar tetangga dan orang lain di lingkungan kurang baik.
Sehari-hari pasien hanya di rumah untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
Karena keterbatasan fisiknya, pasien enggan untuk berinteraksi dan keluar rumah
 Diagnostik Holistik
Aspek Personal
Pasien mengalami amputasi kaki kanan akibat penyakit DM yang dimilikinya. Pasien
sudah mengonsumsi obat DM dengan teratur, menjaga pola makan dan dikatakan gula
darah sudah baik. Namun, pasien menjadi agak malas berinteraksi dengan tetangga
sekitar karena keterbatasan fisik yang dialaminya.
Harapan pasien saat ini adalah tidak ada komplikasi lanjutan dari sakit DM yang dia
miliki.

Aspek Klinis
ICD X : Z.89 (Acquired absence of limb), E.11 (DM tipe 2)

Aspek Risiko Internal

Pasien masih sering melakukan berbagai aktivitas dan pekerjaan rumah tangganya
sendiri.
 Diagnostik Holistik
Aspek Risiko Eksternal
Suami pasien bekerja dari pagi sampai sore hari
Anak pasien yang masih bersekolah
Tetangga lingkungan sekitar rumah yang tergolong
apatis
 Planning
Non Medikamentosa
Saran kepada Puskesmas atau layanan kesehatan dan kepala
lingkungan setempat untuk melakukan kunjungan berkala dan
memberikan dukungan dari segala aspek.
Edukasi keluarga pasien mengenai pentingnya minum obat
teratur, diet pola makan, pencegahan timbulnya komplikasi,
waktu kebersamaan, serta bersama-sama membantu
meringankan pekerjaan pasien.
Motivasi pasien dan keluarganya untuk menjalankan
penatalaksanaan yang diberikan agar tidak terjadi komplikasi
lanjutan.
Home Visit
Why diabetics are
different ?
Person with either IDDM or NIDDM tend
to be at double jeopardy for the
development of vascular disease because
glucose toxicity (elevated blood glucose)
insulin toxicity

It is now generally agreed that DM

accelerates the invitation and propagation
of vascular disease
(Charles M. Peterson Vascular and Endovascular Surgery a
comprehensive Review 7th edition 8, 2006)
Overview Anamnesis
Keluhan Utama
Alasan utama pasien berobat
Nyeri, luka, kelemahan, neurosensori,
diskolorasi
Neurosensori
Dingin, hangat, kesemutan

Luka
Ulkus
Pembengkakan
Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Overview Anamnesis
Karakteristik Pasien
Usia, jenis kelamin
Kebiasaan

Proses Perjalanan Penyakit

Akut/Kronis, progresivitas
Lokasi, Hal yang memperberat/ringan gejala

Riwayat Penyakit Lain

Komorbid
Komplikasi
Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Overview Pemeriksaan Fisik
Primer - Sekunder Survei
Status Generalis : A, B, C
Status lokalis

Inspeksi
Perubahan kulit, atropi, sianosis
Edema, ulkus, tanda inflamasi

Palpasi
Suhu, sensasi, pulsasi
Dibandingkan ekstremitas lain

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
 Arteries accessible to examination

Temporal artery
Carotid artery
Arteries in the arm:
Brachial Ischemia is a deficient
Radial supply of oxygenated
Ulnar arterial blood to a body
Arteries in the leg: part, due to constriction
Femoral artery or obstruction of a blood
Popliteal vessel
Anterior tibial dorsalis pedis
Posterior tibial plantar arteries
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Inspeksi
PAOD : atrofi otot, bulu tidak tumbuh, penebalan kuku
Perubahan warna kulit, kulit rapuh, edema, ulkus,
luka
Palpasi
Deskripsi : normal, berkurang, absen

Auskultasi
Bruit : aliran turbulen

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Acute Arterial Occlusion

6P:
Pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesias
Paralysis
Poikilothermia

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Chronic Obstructive
Arterial Disease

Ekst Bawah >> Berjalan

Ekst Atas : tanda

oklusi/stenosis A.
Subklavia/Axilla

Claudicatio

Rest Pain

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Lower Extremity Claudicatio

Tanda dan Klasifikasi Leriches

Gejala Sydrome
Aortoiliac
Nyeri >> Femoropopliteal Klaudikasio
Berjalan Tibial Impoten
Berkurang 5 Pulsasi A
10 Femoral
Bulan Ekstremitas
Tahunan bawah
Usia > 50 pucat
tahun Atropi otot

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Upper Extremity Claudicatio

Sebab Tanda dan Khusus

Gejala
Stenosis / Oklusi Nyeri bila
A Axilla / Nyeri >> abduksi atau
Subklavia aktifitas elevasi lengan
Berkurang Elevasi diatas
saat istirahat kepala ( jam 10
Kelemahan 2)
dan rasa
berat

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Pemeriksaan Pada Penyakit
Arteri
Rest Pain

Sebab Tanda dan DD

Gejala
Penyakit Neuropati DM
obstruksi Nyeri saat
aterosklerosis berbaring
multilevel Berkurang
saat berdiri
Kesulitan
untuk
istirahat
malam

Rutherfords Vascular Surgery, 7th ed. 2010. Saunders Elsevier. London. Chapter 13. Vol 1
Ulcer
Diabetic Foot
The pathogenic mechanisms
Ischemia (vascular systems)
Neuropathy
Infections: tissue hypoxia abnormal cellular
inflammatory

tissue ulceration
necrosis
gangrene
Whats The Problems?
Serious ?
Urgency?
The Problems
The rising incidence and prevalence of DM
an even greater increase in prevalence
complications
foot ulceration is one of the most
common ( 20% )

Despite advances in management

foot problems continue to be the most
common reason for hospitalization
 Diabetes Mellitus
the single strongest risk factor for limb
loss
40 x for leg amputation at normal
(trauma)
50% will undergo a second leg amputation
within 5 years
 Epidemiology
Every 30 seconds, a lower limb or a part of a lower
limb is lost somewhere in the world as a
consequence of diabetes.
Up to 70% of all lower-limb amputations are
performed on people with diabetes.
Up to 70% of people who undergo a lower-extremity
amputation die within 5 years of amputation.
Up to 85% of all amputations are preceded by an
ulcer.
Every year, approximately 4 million
people develop a new diabetic foot
ulcer.
In developed countries, up to 4% of
people with diabetes have a foot
ulcer, using 12-15% of the
healthcare resources for diabetes.
In developing countries, the latter
figure may be as high as 40%.
Prediction in Indonesia

2000 2030

8,4 21,3

DM to be get:
- ulcer 25 %
- amputation each 30

World Diabetic Federation

a metabolic
tsunami
 Annual health care cost
(exceeds 1 billion dollars)
Nutrients
Rehabilitations
 Ischemia
Two distinct types of vascular disease
are:
1. Microvascular (microcirculatory)
- Retinopathy
- Nephropathy
- Neuropathy
2. Macroangiopathy
- Coronary arterial
- Peripheral Arterial Disease
(PAD)
- Carotid arterial
- Peripheral
Macroangiopathy
Peripheral arterial disease (PAD/PAOD)
- The non diabetic patient is pattern and
locations of the occlusive/ atherosclerosis
above popliteal segment
- The diabetic patient
below popliteal (intragemiculate)
 There is a prediction for the process to
involve primarily the tibial and peroneal
arteries between the knee and the foot
especially the dorsalis pedis artery,
the distal posterior tibial artery

The diabetic patient is the development

of calcification involving the intimal
plaque and medial (medial calcinosis/
Monckebergs sclerosis)
 Pathophysiology
Atherogenesis accumulation of cholesterol within the
vessel wall intimal plaques are formed, which can
ulcerate with subsequent thrombosis. narrowing and
occlusion of the arteriesreducing blood flow and
perfusion pressure in the peripheral tissues.
The process is mostly segmental, leaving distal
segments, for instance, of the crural or pedal arteries
PAD sign of general atherosclerotic disease.
 Risk factors of presence of PAD in
people with diabetes
older age
HbA1c
smoking
hypertension
dyslipidaemia
nephropathy
Neuropathy
Pathophysiology
Neuropathy
The pathogenesis of diabetic neuropathy
is not fully understood, possible
explanations for the development these
disorders (on theories)

Changed in nerve supplying blood

vessel (vasa nervorum) or
abnormalities in metabolism
 Neuropathy
Sensorimotor neuropathy and peripheral sympathetic
neuropathy
Peripheral neuropathy is the most common complication the
loss of protective sensation to:
- pressure
- pain
- temperature
Motor neuropathy
Result in weakness and atrophy of the intrinsic skeletal
muscle of the foot deformity
 Peripheral neuropathy hyperesthesia,
burning pain, stabbing pain, paraesthesia,
and hot and cold sensationsnocturnal
exacerbation.
Signs reduced sensation to pain,
pressure, temperature and vibration,
small muscle wasting, the absence of
sweating, and distended dorsal foot veins.
The latter two are evidence of autonomic
dysfunction involving sympathetic nerve
fibres increased arteriovenous
shunting warm foot.
A warm but insensate'high-risk' foot.
Loss of
sensation
Loss of intrinsic muscle function (motor neuropathy)
Digit contractures
- Hammer toe
- Clawed toe
- Pes cavus
Can also involve the ankle joint (equinus deformity)
Charcots foot (osteoarthropathy associated,
sensorymotor and autonomic
neuropathies)
Sensory nerve fiber loss of the protective sensation of
pain motor nerve fiber loss
Small muscle atrophy in the foot
Flexion of the metatarsal
Prominence of the metatarsal head
Clawing of the toes
In turn results in the development of abnormal
pressure point
Lack protective sensations culminating in ulceration
Infections
Most infections progress within the plantar aspect of
the foot consisting of three compartments:

- Medial
- Central
- Lateral
The intrinsic muscle of each digit the
respective plantar compartment may
progress to a plantar abscess
( impairing capillary blood flow )
tissue ischemic-necrosis

To bacterial spread form one

compartment to another through direct
perforation of the medial or lateral
intermuscular septum
Diabetic foot infection may
result from:
- a simple puncture wound
- a neuropathic ulcer
- the nail plate
- from the interdigital web
space
How to manage Diabetic
Foot ?
 The History
Directed to previous foot and limb problems
1. Infection as to the potential for healing
2. Neuropathy
3. Arterial occlusive disease arterial insufficiency
To need for treatment ?
The traditional Fontaine classification system for
lower extremity arterial occlusive disease
groups patients by symptoms:

I. Asymptomatic
II. Intermittent claudication
III. Ischemic rest pain
IV. Ischemic ulceration/necrosis

PAD/PAOD Peripheral Arterial Disease

Physical examination
General
- Vital sign
- Eye visual
retinopathy
The status of the vascular
Upper-lower extremity
signs of ischemia
pulse examinations
 Physical examination of the feet

Changes: dry skin, fissures, deformities, callus, abnormal shape of

foot, ulceration, prominent veins, nail lesions as well as abnormalities
in interdigital spaces.
Asses sensory function
Significant ischemia: loss of hair on the dorsum of the foot and a
dependent rubor.
Warmth or coldness can be assessed.
Peripheral pulsations: dorsalis pedis, tibialis posterior, popliteal and
femoralis
Ankle Brachial Index (ABI) In
Normal ABI > 1, in the presence of
Ischemia < 0.9.
Absent or feeble pulses, with ABI < 0.9, confirm ischemia.
Laboratorium
examination
Basic blood test
Hemoglobin
Leucocyte
Thrombocyte
APTT, thrombocyte aggregation
Blood sugar

Liver function: albumin, globulin ratio

Renal function: ureum, creatinine

 Non Invasive Evaluation
Ankle Brachial Index (ABI)
Radiographic - Calcified vessels
- Bone deformity (Charcots)
- Osteomyelitis
Plethysmograph
USG Doppler
Laser fluxemeter
regional transcutaneus oximetry (TcPO2)
 ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)

The Ratio of the ankle systolic pressure to the

brachial systolic pressure
Indication: all disorders of the lower extremities
Ankle Brachial Index
Cara Mengukur ABI
ABI value
1 : normal
< 1 0,7 : intermittent claudication
< 0,3 : rest pain stenosis
 Chronic and Problematic
Wounds
The treatment of chronic and problematic wounds
including:
Diabetic foot ulcers
Venous leg ulcers
Pressure ulcers
These types of wounds once took month or years to heal
New treatment modalities reduce time to complete closure
Increase physician awareness
Education
Treatment
Non Surgical
Surgical
Dressing
Prevention
The assessment of infections (treatment plan should
consider the following):
Limb threatening infections require urgent
- hospitalizations
- bed rest
- medical condition
- broad spectrum antibiotics
- surgical treatment
The Therapies State
of our 210 diabetic foot patients
Therapies Number Of Cases
Conservative
Treatment 69 (33 %)
By Pass Surgery 15 ( 7 %)
PTA 3 (2 %)
Skin Graft 13 (6 %)
Minor Amputation 65 > 52 %
Major Amputation 45 > 52 %

S.Miyajima et/Diabetic Research

and Clinical practice 71 (2006).
272-279
Surgical

Incision:
- Drainage
- Simple
- Multiple
Necrotomy
Debridement
Vascular
Reconstruction
 Amputation
Severe ischaemia in a leg that cannot be revascularized
the most important reason for a lower-leg amputation.
In a recent study, other risk factors were: age, female sex,
visual impairment and the size of the ulcer.
A non-healing ulcer is not an indication for a major
amputation
 Amputation
Major amputation to treat progressive ischaemic necrosis or severe
rest pain, which for some reason cannot be treated by revascularization,
controlled with drugs or relieved with a minor amputation.
Another indication severe progressive diabetic foot infection in a leg
without significant arterial disease, with or without sepsis, which cannot
be controlled by debridement and optimal conservative treatment
Amputations due to non-ischaemic conditions are, however, often the
result of delayed or inadequate treatment to prevent amputations for
non-ischaemic reasons
 Dressing
The choice of dressing remains controversial due
to the lack of large well-controlled comparative
studies

- Slough is present disloughing agents

(saline moisturized gauze as a standard
treatment)
- Clean hydrocolloid dressing
- Silver containing dressing (antibacterial)
- Becaplermin (platelet derived growth factor)
- Living dermal (neonal fibroblast)
- Skin graft
How about prevention?

A strategy which includes

Patient and staff education
Multi-disciplinary
Close monitoring
 World Health Organization (WHO) and
International Diabetes Federation (IDF)

Have set goal to reduce the rate of

amputations by up to 50%

(Guideline are based on the international consensus on the

diabetes foot)
Prevention
Primary : screening of high risk feet and
proper advice on preventive footwear
Secondary : management of foot lesions
such as callus removal, treatment of nail
pathologies, deroofing blisters
Tertiary : prompt referral to a specialist for
advanced foot lesions
Patient Education
Diet Exercise
(obesity)
The Foot
Hygiene of the foot
The entire foot:
- Web spaces
- Nail beds
- Interdigital kissing ulcer
- Callus
Search for infections
- Cellulitis
- Ulcers
Ulcer due to repetitive stress
Preventing Diabetic Foot Ulcers
Control of Diabetes and General Health
Adequate diet
Blood supply
Absence of infection

Regular debridement
Off-loading of pressure
Moist healing environment
Risk factors
- Smoking
- Hypertension
- Hyperlipidemia
- Family history
Diabetic Foot Syndroms (DFS)
Therapy:
Infection Control: Antibiotic
Surgery - Incision
- Debridement
- Trombectomy
- Revascularisation:
by pass
endovascular
- Amputation
Pressure relief
Conclusion
1. The management of the diabetic
foot is challenging and requires a
multidisciplinary approach
2. Once ulceration aggressive
management
3. Identification of high risk patients
requires screening (regular)
4. Patient education should be part of
this process
Trivia
Thank You