Oleh :

Dede Taruna Kreisna Murti

Faradilla Elmi
Siti zulfiana
 Nama : Tn. MT
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sumbawa
Suku : Samawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswata
No. RM : 56 59 61
MRS : 29-08-2015
Tanggal pemeriksaan : 29-08-2015
 Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RSUD Sumbawa dengan keluhan
sesak napas sejak 1 minggu yll. Sesak memberat
dalam 3 hari terakhir. Sesak tidak disertai dengan
bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Sesak berkurang jika pasien tidur dengan 2 bantal
atau bed ditinggikan pada bagian kepala.
Keluhan sesak disertai dengan bengkak pada seluruh
tubuh yang dialami pasien sejak kurang lebih 10
hari yll. Bengkak pertama kali muncul pada kedua
kaki, lalu muncul pada perut, tangan dan sedikit di
muka.
Bengkak juga dirasakan pada perut, yang
dirasaka semakin membesar dan terasa
penuh. Selain itu pasien juga mengeluh mual,
muntah (+) sebanyak 4 kali, pusing, lemas,
dan nyeri pada ulu hati.
BAB pasien normal dengan konsistensi lunak
dan warna kecoklatan. BAK pasien juga
normal 4-5 kali sehari sebelum MRS dengan
warna kencing kuning jernih.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yll
Riwayat kencing manis sejak 3 tahun yll
jantung (-), ginjal (-), paru (-), hati (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan hal seperti
pasien
Riwayat penyakit di keluarga berupa: tekanan darah
tinggi (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-), paru (-), hati
(-)
 Riwayat Pengobatan :
Untuk hipertensinya diberikan ramipril sebelumnya tapi
pasien jarang kontrol
Untuk DM pasien diberikan glibenklamid
Di RSUD Sumbawa pasien diberikan

02 2lpm Amlodipin 2x10 mg

Infus NS 8 tpm Captopril 2x25 mg
Inj furosemid 1 amp/8 CaCO3 3x500 mg
jam Inj ranitidin 1 amp/8jam
Asam folat 3x1 Inj metocloperamid 1
Vip albumin 3x1 amp/8 jam
Riwayat Sosial :
Pasien memiliki kebiasaan konsumsi kopi 2 gelas perhari
dan sudah merokok sejak remaja dengan konsumsi rokok
7-9 batang/hari.
o Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan disangkal dan alergi obat
disangkal.
 Status Generalis
Keadaan
Vital Sign
Umum : sedang
Tekanan Darah :
Kesadaran :CM 170/110 mmHg (Saat
GCS :E4V5M6 Pemeriksaan)
Status Gizi Nadi : 92
Berat Badan
x/menit, regular,kuat
: 59 kg angkat
Tinggi Badan : 164 cm Frekuensi Nafas: 27
BMI : 21,93 (N) x/menit, regular, tipe
torako abdominal
Suhu aksiler : 36,4
C
 Kepala:
Ekspresi wajah : tampak
sesak
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : rontok (-)
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N. VII : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)
 Mata: Sclera : icterus (-/-)
Simetris Pupil : isokor, bulat,
Alis : normal refleks pupil (+/+)
Exopthalmus (-/-) Kornea : normal
Ptosis (-/-) Lensa : katarak (-/-)
Edema palpebra (-/-) Pergerakan bola
Konjungtiva: anemis mata ke segala arah :
normal
(+/+), hiperemia (-/-)
Nyeri tekan
retroorbita (-)
Hidung:
Simetris, deviasi septum Simetris
(-/-)
Napas cuping hidung (-/-)
Perdarahan (-/-), secret
(-/-)
Penghidu normal
Mulut:
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah: glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi : dalam batas normal
Mukosa : Normal
Leher:
Simetris
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP : 5 + 2 (normal)
Pembesaran otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM aktif
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: simetris
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-),
petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis:
cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Ictus cordis : (+)
 Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
Pergerakan dinding dada simetris
Fremitus vocal:
Normal Normal

Normal

Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula

sinistra, thrill (-).
 Densitas
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Redup Redup

Jantung
kanan: ICS II Parasteral line dx
kiri : ICS V midclavicula line sx
Batas paru-hepar:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS IV Ekskursi 2 ICS
 Auskultasi:
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur
(-), gallop (-).
Pulmo :
Vesikuler : depan belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +
 Wheezing : depan belakang
- - - -
- - - -
- - - -

Rhonki (basah kasar)

- - - -
+ - - +
+ + + +
Inspeksi:
Distensi (-) Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral
(-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) 9 x/menit
Metallic sound (-)
Borborigmus (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Timpani Timpani
Orientasi :
Timpani Timpani

Organomegali : (-)
Nyeri ketok CVA : (-)

Palpasi:
Nyeri tekan (+) epigastrium minimal, defans
muskular (-)
Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas(-)
Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah
Akral hangat : +/+ Akral hangat : -/-
Deformitas : -/- Deformitas : -/-
Edema : +/+ Edema : +/+
Sianosis : -/- Sianosis : -/-
Ikterik : -/- Ikterik : -/-
Clubbing finger : Clubbing finger
-/- : -/-

Genitourinaria: tde
Pasien laki-laki berusia 48 tahun rujukan dari RSUD
Sumbawa dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu
yll. Sesak memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak tidak
disertai dengan bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Sesak berkurang jika pasien tidur dengan 2
bantal atau bed ditinggikan pada bagian kepala.
Keluhan sesak disertai dengan bengkak pada seluruh
tubuh yang dialami pasien sejak kurang lebih 10 hari
yll. Selain itu pasien juga mengeluh mual, muntah (+)
sebanyak 4 kali, pusing, lemas, dan nyeri pada ulu
hati. BAB pasien normal dengan konsistensi lunak dan
warna kecoklatan. BAK pasien juga normal 4-5 kali
sehari sebelum MRS dengan warna kencing kuning
jernih.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum
pasien sedang kesadaran compos mentis dengan
tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 92 x/menit,
pernapasan 27 x/menit, suhu 36,4 C.
Pemeriksaan kepala leher ditemukan konjungtiva
anemis.
Pemeriksaan thorax ditemukan otots SCM aktif,
fremitus vocal menurun pada thoras dextra medial
dan inferior serta thorax sinistra inferior, redup
pada dan ditemukan ronkhi basah, serta suara
vesikuler menurun juga pada sisi yang sama.
Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan minimal
pada epigastrium.
Pemeriksaan ekstremitas ditemukan pitting edema
pada kedua ekstremitas baik atas maupun bawah
 Darah lengkap di IGD RSUP NTB
Hasil

Parameter UGD Nilai Rujukan

(12/08/15)

HGB 8,3 13,0-18,0 g/dL

RBC 2,91 4,5 5,5 x 106 /L
HCT 24,2 40,0 50,0 %
MCV 83,2 82,0 92,0 fl
MCH 28,2 27,0 31,0 pg
MCHC 33,9 32,0 37,0 g/dL
WBC 10,19 4,0 11,0 x 103 /L
PLT 392 150 400 x 103 /L
 Kimia Darah Elektrolit
GDS : 152 mg/dl Na 130
Cr: 6,6
K 5,5
Ure: 91
Sgot : 22
CL 109
Sgpt : 17
 Hasil
UGD
Kimia Darah
Parameter Nilai Rujukan
(12/08/15)
GDS : 122
8,3
mg/dl
HGB 13,0-18,0 g/dL
2,91
Cr: 6,0
RBC 4,5 5,5 x 106 /L
HCT 24,2 40,0 50,0 %
Ure: 120
MCV 83,2 82,0 92,0 fl Sgot : 14
MCH 28,2 27,0 31,0 pg Sgpt : 16
33,9
MCHC 32,0 37,0 g/dL Albumin : 2,2
WBC 10,19 4,0 11,0 x 103 /L HBsAg : (-)
PLT 392 150 400 x 103 /L
Diagnosis :
CKD st V
Hipoalbuminemia
HT Grade II
Susp efusi pleura DD edema paru
Anemia sedang normokromik normositik on CKD
Diagnostik : Rotgen thorax, pemeriksaan MDT
Terapi:
Medikamentosa:
O2 2 lpm
Inj Furosemid 1 amp/8jam
Inj Ranitidin 1 amp/8 jam
Osteokal 3x1
As folat 3x1
Vip albumin 3x1
Amlodipin 10 mg 1x1 malam
Captopril 2x25 mg
Lenal ace 3x1
Non medikamentosa:
Konsul paru
Tirah baring
 Keluhan
Tanda vital
Urine output (pasang DC)