Pembimbing :

dr. Joko Anggoro, Sp PD

Oleh :
Dede Taruna Krisna Murti
Gusti Putu Ary Dharmawan
Farah Almadina
Faradilla Elmi
 Nama : Tn. I
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lombok Barat
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 56-25-52
MRS : 24-06-2015
Tanggal pemeriksaan : 24-06-2015
 Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan
keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.
Demam disertai dengan menggigil dan
demam dirasakan sepanjang hari. Demam
terutama meningkat pada malam hari.
Demam tidak disertai dengan perdarahan.
Pasien menyangkal adanya keluar darah
melalui hidung, mulut , dan gusi. Selain itu
pasien juga mengeluhkan lemas dan nafsu
makan menurun sejak 5 hari yang lalu. Mual
dan muntah juga dikeluhkan oleh pasien.
Muntah sudah dikeluhkan oleh pasien
sebanyak 4 kali sejak mulai demam. Muntah
tidak disertai dengan darah.
Nyeri ulu hati juga dikeluhkan oleh pasien sejak
5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk. Nyeri menyebabkan pasien
mual dan muntah.
BAK pasien lancar dengan frekuensi 3 kali
sehari sebanyak kurang lebih 100 cc/kali
kencing. Kencing tidak disertai darah dan
tidak berpasir.
Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu.
BAB sebelumnya tidak disertai dengan
darah. BAB sebelumya tidak disertai
dengan nyeri.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat tekanan darah tinggi (-), DM (-), jantung
(-), ginjal (-), paru (-), hati (-)
Pasien tidak pernah mengeluhkan hal serupa
sebelumnya (demam, nyeri)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan hal
seperti pasien
Riwayat penyakit di keluarga berupa: tekanan
darah tinggi (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-),
paru (-), hati (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sempat mendapatkan obat penurun
panas (Paracetamol) yang dibeli di apotik.
Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan disangkal dan alergi obat
disangkal.
Riwayat Sosial :
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
 Status Generalis
Keadaan Umum : Vital Sign
Baik Tekanan Darah :
Kesadaran : CM 120/80 mmHg (Saat
GCS : E4V5M6 Pemeriksaan)
Status Gizi Nadi :
Berat Badan : 55 kg 82x/menit, regular,
lemah
Tinggi Badan : 160 cm
Frekuensi Nafas :
BMI :
24x/menit, regular, tipe
(Normal/21,48)
torako abdominal
Suhu aksiler : 37,9C
 Kepala:
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : rontok (-)
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N. VII : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)
 Mata: Sclera : icterus (-/-)
Simetris Pupil : isokor, bulat,
Alis : normal refleks pupil (+/+)
Exopthalmus (-/-) Kornea : normal
Ptosis (-/-) Lensa : katarak (-/-)
Edema palpebra (-/-) Pergerakan bola
Konjungtiva: anemis mata ke segala arah
(-/-), hiperemia (-/-) : normal
Nyeri tekan
retroorbita (-)
Hidung: Mulut:
Simetris, deviasi septum Simetris
(-/-) Bibir : sianosis (-),
Napas cuping hidung stomatitis angularis (-),
(-/-) pursed lips breathing (-)
Perdarahan (-/-), secret Gusi : hiperemia (-),
(-/-) perdarahan (-)
Penghidu normal Lidah: glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi : dalam batas
normal
Mukosa : Normal
Leher:
Simetris
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP : 5 + 2 (normal)
Pembesaran otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM tidak aktif
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: asimetris, thorax dextra
tertinggal
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae
(-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis:
cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Ictus cordis : (+)
 Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
Pergerakan dinding dada simetris
Fremitus vocal:

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal
Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra, thrill (-).
 Densitas
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Batas paru-hepar:
Inspirasi : ICS VI Ekskursi 2 ICS
Ekspirasi : ICS IV
 Auskultasi:
Cor : S1S2
tunggal regular,
murmur (-), gallop
(-). Rhonki basah :
Pulmo :
Vesikuler : - -
+ +
+ + - -
+ + - -
 Wheezing :

- -
- -
- -
Inspeksi:
Distensi (-) Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral
(-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi:
Bising usus (+)
Metallic sound (-)
Borborigmus (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Orientasi: Timpani Timpani
Timpani Timpani

Organomegali : (-)
Nyeri ketok CVA : (-)

Palpasi:
Nyeri tekan dalam (-) di kuadran kanan
abdomen, defans muskular (-)
Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas(-)
Ekstremitas Atas
Ekstremitas bawah
Akral hangat : +/+
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Edema : -/-
Sianosis Sianosis :
:
-/- -/-
Ikterik : -/- Ikterik : -/-
Clubbing finger : Clubbing finger :
-/- -/-

Genitourinaria: tde
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan
demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai
dengan menggigil dan demam dirasakan
sepanjang hari. Demam terutama meningkat
pada malam hari. Demam tidak disertai dengan
perdarahan.
Pasien menyangkal adanya keluar darah melalui
hidung, mulut , dan gusi. Selain itu pasien juga
mengeluhkan lemas dan nafsu makan menurun
sejak 5 hari yang lalu. Mual dan muntah juga
dikeluhkan oleh pasien. Muntah sudah dikeluhkan
oleh pasien sebanyak 4 kali sejak mulai demam.
Muntah tidak disertai dengan darah.
Nyeri ulu hati juga dikeluhkan oleh pasien
sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk. Nyeri menyebabkan
pasien mual dan muntah.
BAK pasien lancar dengan frekuensi 3 kali
sehari sebanyak kurang lebih 100 cc/kali
kencing. Kencing tidak disertai darah dan
tidak berpasir.
Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu. BAB
sebelumnya tidak disertai dengan darah.
BAB sebelumya tidak disertai dengan nyeri.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan KU baik
GCS E4V5M6. Tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi radi 82x/menit lemah, pernapasan
24x/menit, suhu aksila C.
Pada pemeriksaan fisik baik kepala,leher
thoraks maupun abdomen tidak didapatkan
adanya kelainan. Pada ekstermitas juga
tidak didapatkan adanya kelainan.
 Darah lengkap
Hasil

Parameter UGD Nilai Rujukan

(24/06/15)

HGB 14,5 13,0-18,0 g/dL

RBC 5,98 4,5 5,5 x 106 /L
HCT 40,7 40,0 50,0 %
MCV 68,1 82,0 92,0 fl
MCH 24,2 27,0 31,0 pg
MCHC 35,6 32,0 37,0 g/dL
WBC 2,02 4,0 11,0 x 103 /L
PLT 99 150 400 x 103 /L
 Kimia Darah
GDS : 94 mg/dl
Widal :
Titer H : (-)
Titer 0 : (-)
Diagnosis :
Suspek DHF H-5
Diagnostik : Lab DL rutin, Serologis, Kimia
Darah,Rontgen Thoraks PA, USG Abdomen
Terapi:
Medikamentosa:
Oksigen 2lpm (bila sesak)
Infus RL 25 tetes per menit
Injeksi Norages I ampul/ 8 jam
Injeksi ranitidin 1 ampul / 12 jam
 Keluhan
Tanda vital
Output Cairan
 Dubia ad malam