Jurnal Reading

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

Lisa Ikha Herwiani

012116435
Koas Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing:
Dr.Syamsul Hadi Sp.PD
Hipertensi

Tekanan darah sistolik merupakan pengukuran utama yang

menjadi dasar penentuan diagnosis hipertensi
 A Statement by the
American Society of
Hypertension and the
International Society of
Hypertension2013
Canadian Hypertension Education Program. The Canadian
Recommendation for The Management of Hypertension
2014
A Statement by the American Society of Hypertension and the
International Society of Hypertension2013;
 JNC 8: Evidence-
based Guideline
Penanganan Pasien
Hipertensi Dewasa

Muhadi Divisi Kardiologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Jakarta
Indonesia
Hipertensi
 Penurunan Tekanan darah 2mmHg
mengurangi 7-10% faktor resiko akan
terjadinya komplikasi
Hasil dari 61 meta analisis prospective, observational studi
1 juta orang dewasa
12.7 orang lanjut usia
 JNC 7
Metode Tidak terdapat kajian sistematis
dari literatur para ahli maupun
disain penelitian.
Direkomendasikan berdasarkan
konsensus
Definisi Menetapkan Hipertensi dan
Prehipertensi
Perawatan Perawatan yang berbeda untuk
yang dicapai Uncomplicated hipertensi dan
penderita dengan gejalan
penyerta
Gaya hidup Perubahan gaya hidup
yang di berdasarkan oleh ulasan dan
rekomendasik opini para ahli
an
Terapi obat- Direkomendasikan untuh bahan
obatan pertimbangan sebagai terapi
awal untuk sebagian besar
pasien tanpa indikasi yang
menarik. Dan ditetapkan obat
anti hipertensi untuk pasien
tertentu dengan indikasi DM,
Tatalaksana Hipertensi 2014
Pertanyaan kritis dan review dari
kriteria yang diterapkan oleh ahli
dengan masukan dari tim peneliti.
Mengkaji secara sistematis dengan
metode RCT dengan bukti dan
direkomendasikan berdasarkan
standart yang ada
Hipertensi dan prehipertensi tanpa
penanganan, tetapi dalam ambang
batas penerimaan terapi
Dengan tujuan perlakuan yang sama
untuk segala hipertensi kecuali ada
bukti yang mendukung untuk pasien
tertentu
Perubahan gaya hidup yang
direkomendasikan dengan aktivitas
kelompok kerja
Menyeleksi dari 4 golongan tertentu
(ACE/ARB, CCB/Diuretik) dan dosis
yang diberikan berdasarkan bukti
RCT. Rekomendasi tertentu
berdasarkan Ras, CKD dan kelompok
obat diuretik yang lolos dari hasil uji
coba
Ruang Ditujukan untuk beberapa Bukti terpercaya
lingkup kasus ( Metode pengukuran berdasarkan studi RCT
tekanan darah, evaluasi dengan pertanyaan
pasien, hipertensi sekunder, yang terbatas, dimana
kepatuhan terhadap dipusatkan dengan
pengobatan, hipertensi prioritas yang lebih
resisten, dan hipertensi pada utama
populasi kusus) berdasarkan
dari review yang ada dan
pendapat para ahli
Proses review Diulas oleh komite tekanan darah Diulas oleh para ahli
sebelum tinggi nasional program termasuk para ahli dalam
dipublikasika koordinasi pendidikan, bidangnya.
n bekerjasama dengan 39 ahli,
masyarakat dan organisasi
sukarelawan dari 7 lembaga
federal
Rekomendasi Strength of
Recommendation
Rekomendsi 1: Grade A
Populasi dengan usia 60
tahun, mulai dengan HYVET, Sys-Eur, SHEP,
farmakologi SBP 150 mmHg, JATOS, VALISH, CARDIO-SIS
DBP 90 mmHg
Corollary Recommendation :
Populasi usia 60 tahun, jika
terapi farmakologi
mengakibatkan penurunan TD
lebih rendah (<140/90) dan
pengobatan ditoleransi dengan Grade E
baik tanpa efek samping,
teruskan pengobatan. Usia ini
TD<140 tidak lebih baik
disbanding 140-160
Recommendation 2 : Grade A(30-59 tahun)
Populasi usia<60 tahun, terapi Grade E (18-29 tahun)
farmakologi bila DBP HDFP, HT-Stroke
90mmHg, Target DBP<90 Cooperative, MRC, ANBP, VA
Recommendation Strength of
Recommendation
Recommendation 3 : Grade E

Populasi usia<60 tahun, terapi

farmakologi bila SBP 140
mmHg. Target SBP <140
mmHg
Recommendation 4 : Grade E

Populasi usia 18 tahun AASK, MDRD, REIN-2

dengan CKD, terapi
farmakologi bila SBP
140mmHg atau DBP 90
mmHg. Target SBP <140
mmHg dan DBP <90 mmHg
Recommendation 5 : Grade E

Populasi usia 18 dengan DM, SHEP, Syst-Eur, UKPDS,

terapi farmacologi bila SBP ACCORD, ADVANCE, HOT
140 mmHg atau DBP 90
mmHg. Target SBP <140
Recommendation Strenght of Recommendation

Recommendation 6 : Grade B

Padapopulasi non black, termasuk VA-cooperative, HDFP, SHEP

dengan DM, initial anti HTN
treatment : a thiazide type
diuretic, CCB, ACEIor ARB

Recommendation 7 : Grade B (No DM)

Grade C (DM)
Populasi kulit hitam, termasuk
dengan DM, initial anti HT: ALLHAT
thiazide-type diuretic or CCB

Recommendation 8 : GRADE B

Populasi usia 18 dengan CKD dan IDNT, AASK

HTN, initial (or add on) anti HTN :
ACEI or ARB untuk memperbaiki
kidney outcomes. Tanpa melihat
ras atau status DM
Recommendation Strength of
Recommendation

Recommendation 9 :

Tujuan treatment HTN adalah untuk

mencapai dan mempertahankan target
BP
Jika target BP tidak tercapai dalam 1
bln, naikkan dosis atau tambahkan 2nd Grade E
satu obat dari 6 rekomendasi (thiazide-
type diuretic, CCB, ACEI, or ARB)
Jika target BP tidak tercapai dengan 2
obat, tambah dan titrasi obat 3rd. Do
not use an ACEI and an ARB together
Jika target BP tidak dapat tercapai
dengan obat-obat pada
recomenndation 6 karena kontra
indikasi atau butuh >3 obat, obat anti
HT dari kelas lain dapat digunakan
Berdasarkan JNC 8, dalam semua kasus, target tekanan
2222222
darah seharusnya dicapai selama sebulan dengan
pengobatan yang lain diikuti peningkatan dosis atau
dengan menggunakan obat kombinasi

Pada penderita 60 tahun tanpa mengidap DM atau

CKD, target tekana darah semestinya <150/90 mmHg

Pada penderita usia 18 59 tahun angka pencapaian

tekanan darah seharusnya < 140/90 mmHg, dan pada
penderita 60 tahun tanpa DM, CKD, atau keduanya
dengan target terbarutekanan darah <150/90mmHg

JNC 8 merekomendasikan golongan diuretik yaitu tiazid

sebagai initial terapy untuk kebanyakan penderita
(termasuk yang barusaja didiagnosis HT)
JNC 8 juga menyarankan untuk menerapkan gayahidup
dengan pola makan DASH, penurunan berat badan,
intake garam <2,4 gr/hari, dan yang terakhir olah raga
minimal 30 menit sehari dalam seminggu

Menurut JNC 8, penderita yang mendapatkan terapi

anti hipertensi dan terapi kombinasi 4 lini pertama dan
terapi sebelumnya ACE/ARB, CCB, dan obat diuretik
golongan tiazid

Berdasarkan JNC 8 tidak merekomendasikan penggunaan beta bloker

dan alfa bloker sebagai terapi lini pertama
Dalam memberikan terapi, pasien dengan kulit hitam
( Ras Afrika) tanpa CKD menggunakanCCBs dan tiazid
sebagai ACE inhibitor

ACE inhibitor dan ARBs tidak daat digunakan dalam

waktu bersamaan
DEFINITION :
HYPERTENSIVE CRISIS
A severe elevation in BP, generally a SBP > 220 mm Hg and / or
DBP > 120 mm Hg. (JNC-VI, 1997)
HYPERTENSIVE EMERGENCIES
Severe elevation in BP complicated by acute target organ
dysfunction, such as coronary ischemia, stroke, intracerebral
hemorrhage, pulmonary edema, or acute renal failure.
HYPERTENSIVE URGENCIES
Severe elevations in BP without evidence of target organ
deterioration.

Colhum DA. Oparil S, New Engl. J. Med, 323 : 1177, 1990

PREVALENCE :

1. Hypertensive crisis reprensented 27 % of all medical

emergencies encountered over a year interval
(zampaglione et al, Turin, Italy, 1996)

2. In Patients with untreated primary hypertension

before the availability of modern antihypertensive
therapies, the incidency of accelerated hypertension
with papiledema was 7% (Cahhoun DA, Oparil S, N. Engl. J.
Med 332 : 1029, 1995)

3. Hypertensive emergencies occur most frequently in

patients previously diagnosed with primary
hypertension but who are non compliant.
4. At present + 1 % of patient with primary
hypertension will progress to an accelerated-
malignant form
 HYPERTENSIVE CRISIS
DBP >140 mmHg

URGENCY EMERGENCY
BP
BP within
within hours
hours << 24
24 hours
hours BP
BP within
within minutes
minutes << 11 hours
hours
(PARENTERAL / (PARENTERA
ORAL) L)
-- Accelerated
Accelerated malignant
malignant hypertension
hypertension
-- Hypertensive
Hypertensive encephalopathy
encephalopathy
-- Intracerebral/Subarachnoid
Intracerebral/Subarachnoid
hemorrhage
hemorrhage
-- Acute
Acute aortic
aortic dissection
dissection
-- Acute
Acute left
left ventricular
ventricular failure
failure
-- Acute
Acute myocardial
myocardial infarction
infarction
-- Acute
Acute glomerulonephritis
glomerulonephritis
-- Eclampsia
Eclampsia
Severe epistaxis
-- Severe epistaxis
KAPLAN NM . Lancet 344:1335,1994
Perioperative hypertension,
-- Perioperative hypertension, etc
etc
PATHOPHYSIOLOGY Critical Degree of Hypertension

Local Effects Systemic Effects

(Prostaglandins, Free Radical, etc. (Renin-angiotensin, Cathecol,
Vasopression

Endothelial Damage
Pressure Natriuresis

Platelet Deposition

Hypovolemia
Mitogenic and Migration
Factors
Further Increase in
Myointimal Proliferation Vasopressure

Further Rise in Blood Pressure

And
Vascular Damage

Tissue Ischemia
M. Kaplan, Clinical Hypertension, 7th edition, Baltimore,
266 : 1998
End-Organ Damage Associated Hypertensive Emergencies

End-Organ Damage Type No of Cases (%)

Cerebral Infarction 26 (24.5)

Intracerebral or sub-arachnoid hemorrhage 5 (4.5)

Hypertensive encephalopathy 18 (16.3)

Acute pulmonary edema 24 (22.5)

Acute congestive heart failure 15 (14.3)

Acute myocardial infarction or unstable
13 (12.0)
angina pectoris
Eclampsia 5 (4.5)

Aortic dissection 2 (2.0)

Zampaglione, et al. AHA ; 27 (1) : 144

 CLINICAL CHARACTERISTIC OF
HYPERTENSIVE CRISIS

Blood pressure : Usually > 140 mm Hg diastolic

Funduscopic findings : Hemorrahage ,exudate , papilledema
Neurological status : Headache , confusion , somnolence ,
stupor , visual loss , focal deficits ,
seizures , coma
Cardiac findings : Prominent apical impulse , cardiac -
enlargement , congestive failure
Renal : Oliguria , azotemia
Gastrointestinal : Nausea , vomiting

From Kaplan NM : Clinical Hypertension , 6th ed .Baltimore ,Williams & Wilkins , 1994 , p 283
 CIRCUMSTANSCES REQUIRING RAPID
TREATMENT OF HYPERTENSION, Con`t

Excessive circulating - cathecholamines

Phoechromocytoma crisis
Food or drug interactions with monoamine oxidase inhibitor
Sympathomimetic drug use ( cocaine )
Rebound hypertension after sudden cessation of antihyperten
sive drugs
Eclampsia , Surgical
Severe hypertension in patients requiring immediated surgery
Postoperative hypertension
Postoperative bleeding from vascular suture lines
Severe body burns , Severe epistaxis

From Kaplan NM : Management Hypertensive Emergencies , Lancet 344: 1335,1994

Initial Evaluation of Patients with a Hypertensive
Emergencies
HISTORY
Prior diagnosis and treatment of hypertension.
Intake of pressor agent : street drugs, sympathomimetics.
Symptom of cerebral, cardiac, and visual dysfunction.
PHYSICAL EXAMINATION
Blood Pressure
Funduscopy
Neurologycal Status
Cardiopulmonary status
Body fluid volume assessment
Peripheral pulses
LABORATORY EVALUATION
Packed cell volume and blood smear
Urine analysis
Chemistry : creatinine, glucose, electrolytes
Electrocardiogram
PRA and aldosterone (if primary aldosteronism is suspected)
PRA before and 1 hour after 25 mg Captopril (if renovascular hypertension is
suspected).
Spot urine for metanephrine (if pheochromocytoma is suspected)
Chest radiograph (if heart failure or aortic dissection is suspected)

M. Kaplan, Clinical Hypertension, 7th edition, Baltimore, 267 :

TAHAP PENURUNAN TEK DRH GDH
Tek darah awal
2 jam
MAP 25 %
6 12 jam
Td diast :
110 100 mmHg
bbrp hari
+ OATDTO
Normotensif
PARENTERAL DRUGS FOR TREATMENT OF
HYPERTENSIVE EMERGENCY
DRUG DOSE ONSET OF ACTION

Nitroprusside 0,25 - 10 g / kg/min as IVinfusion Instantaneous

Nitroglycerin 5 - 100 g / min as IV infusion 2 - 5 min
Nicardipine 5 - I5 mg / hr IV 5 - 10 min
Hydralazine 10 - 20 mg IV 10 - 20 min
10 - 50 mg IM 20 - 30 min
Enalapril 1.25 - 5 mg q 6 hr 15 min
Fenoldopam 0.1 - 0,3 g / kg / min < 5 min

Phentolamine 5 - 15 mg IV 1 - 2 min
Esmolol 500 g / kg / min for 4 min , then 1 - 2 min
150 - 300 g / kg / min IV
Labetalol 20 - 80 mg IV bolus every 10 min 5 - 10 min
2 mg / min IV infusion

Braunwald , 2001
 COMMONLY USED DRUG I N
HYPERTENSI VE EMERGENCY

CLONI DI NE I .V.
Reduce peripheral sympathetic tone by central
stimulation of alpha-2 receptor.
Unpredictable onset of action.
Adverse effect : sedation, dry mouth, constipation
and a tendency to a overshoot or rebound
hypertension on withdrawn.

W.H. Frishman, et al., Cardiovascular Pharmacotherapy 1996

 COMMONLY USED DRUG IN
HYPERTENSIVE EMERGENCY

NITROGLISERIN I.V.

Strongth vasodilator (Arterial- and Vena-

dilator).
Direct interacting with nitrate receptors on
vascular smooth muscle.
A rapid onset and duration of action.
Adverse effect : headache, tachycardia,
nausea, vomiting.
 COMMONLY USED DRUG IN
HYPERTENSIVE EMERGENCY

NIFEDIPINE S.L

May be useful for hypertensive urgency only.

Acts as calcium slow-channel blockers.
Sub-lingual : Unpredictable target BP.
Adverse effect : oedema, tachycardia,
hypotension, headache, flushing.
May precipitate myocardial ischemia.
 COMMONLY USED DRUG IN
HYPERTENSIVE EMERGENCY
DILTIAZEM I.V. (HERBESSER)
Useful for hypertensive emergency and
urgency.
Acts as calcium slow-channel blockers.
Dose-dependent :
Predictable onset of action
Rapidly reduced BP.
No rebound on withdrawn
Adverse effect : bradycardia, hypotension,
headache, flushing.
 Organ targets HER CLON NTG NIFE
Cardioprotective
Heart rate
Ischemic

Dilate: coroner ++ - ++ +
Anti-

collateral ++ - - -
Antiarrhytmic + - - -
Antivasospasm ++ - - +
Renoprotective
Afferent + - - +
RBF - -
Efferent + - - -
CGP - -
Cerebroprotectiv
e
CBF
Epstein M, 1991, Bakris GL, 1993, Mancia G, 1996, Messerly FH, 1996
DI LTI AZEM I NTRAVENOUS
The role in Renoprotection:
Maintenance Renal Blood Flow
Maintenance Glomerular Filtration Rate
Normalized Intraglomerular Pressure
Inhibit Proteinuria
Inhibit cyclosporine nephrotoxicity
The role in Cardioprotection:
Maintenance Cardiac Index
Increase Coronary Blood Flow
Inhibit Coronary spasm
Without Reflex Tachycardia
Has Antiarrhythmic Effect
The role in Cerebroprotection:
Maintenance Cerebral Blood Flow
Normalized Intracranial Pressure
Inhibit Vasospasm
Epstein M. 1991 Wagner K., et al.; Amer J Nephrol 1987; Fasol R, et al.Drug of Today 1998;
Hirayama T., et al; Neurol Res 1994;Kuroda K.; et al; Neurol Res 1997;
DILTIAZEM-Injection
Applicable
Applicable in
in ::

Hypertensive
Hypertensive Peri-Operative,
Peri-Operative,
Hypertensive
Hypertensive Emergency,
Emergency,
Supraventricular
Supraventricular Tachycardia,
Tachycardia,
Atrial
Atrial Fibrillation,
Fibrillation, Atrial
Atrial Flutter,
Flutter,
Unstable
Unstable Angina
Angina Pectoris,
Pectoris,
PTCA,
PTCA, CABG
CABG
 DILTIAZEM-Injection
Dosage and Administration
Each
Each ampoule
ampoule of of DILTIAZEM-Injection
DILTIAZEM-Injection should
should be
be
dissolve
dissolve in
in at
at least
least 55 mL
mL aquadest
aquadest or
or NaCl
NaCl or
or glucose
glucose
solution
solution before
before use.
use.
BOLUS I.V. INJECTION
0.20 0.35 mg/kg BW
Adult (50kg) : 1 Ampoule (1 3 minutes)

DRIP I.V. INFUSION (Flat)

5 15 mcg/kg BW/min
Adult (50kg) : 15mg/hour 45 mg/hour

DRIP I.V. INFUSION (maintenance)

1 5 mcg/kg BW/min
Adult (50kg) : 5mg/hour 15 mg/hour
 Bolus I.v.
0.2 mg/kg
10% MBP reduction
10
From Baseline
Drip infusion
50 mg/hour
20% MBP reduction
20 From Baseline
Drip infusion
30 mg/hour
Target MBP
30 Level
Drip infusion
5-10 mg/hour
Every 30-60 minutes observation

Switch to Oral
DILTIAZEM 180SR
DILTIAZEM INJECTION
Contraindications
Severe bradycardia (sick sinus syndrome, 2nd or 3rd
degree of AV-block)
Hypotension (SBP <90 mmHg)
MI associated with CHF
Pregnancy
Hypersensitivity to diltiazem

Precautions
Bradycardia (Heart rate <50 bpm), 1st degree of AV-
block
severe liver dysfunction

Possible adverse reactions

Bradycardia 0.24% Hypotension 0.19%
headache 0.17% Flushing 0.11%
PATHOPHYSIOLOGY Critical Degree of Hypertension

Local Effects Systemic Effects

(Prostaglandins, Free Radical, etc. (Renin-angiotensin, Cathecol,
Vasopression

Endothelial Damage
Pressure Natriuresis

Platelet Deposition

Hypovolemia
Mitogenic and Migration
Factors
Further Increase in
Myointimal Proliferation Vasopressure

Further Rise in Blood Pressure

And
Vascular Damage

Tissue Ischemia
M. Kaplan, Clinical Hypertension, 7th edition, Baltimore,
266 : 1998