Proyecto TREATNET II

Opiceos:
Tratamiento de la adiccin a los
opiceos con metadona y
buprenorfina.
.
Dr. Benavente Loza Mauricio
Jefe Centro de Rehabilitacin aa
Magister en Farmacodependencia
Miembro de la Asociacin Latinoamericana de
Adiccionologa
Miembro de la asociacin Peruana de Adiccionologa
Ex-Docente Diplomado Consejera en adicciones
UNMSM
Ex-Docente Escuela Consejera en Adicciones
Tratamiento de la adiccin a los opiceos
con metadona
 Objetivos de la capacitacin
Al final de este taller, ustedes habrn aprendido:
1. Los fundamentos de la terapia con agonistas opiceos.
2. Los protocolos clnicos para el manejo de la abstinencia usando
metadona.
3. El propsito bsico y la evidencia previa que sustenta el uso de
metadona para tratar la dependencia de opiceos.
4. Los principios bsicos del tratamiento con metadona.
5. Las prcticas efectivas (evaluacin, dosis inicial y
administracin de dosis; procedimientos de disminucin
gradual, etc.) en la implementacin del tratamiento con
metadona.
6. Cmo manejar el uso concurrente de alcohol y otras drogas
durante el tratamiento con metadona.
7. Las contraindicaciones y las interacciones de otros frmacos
con la metadona.
Abstinencia de herona

No pone en riesgo la vida.

Comienza 6 - 24+ horas despus del ltimo uso.
El pico ocurre entre 24 y 48 horas despus del
ltimo uso.
Se supera despus de 5 - 7 das.
Se reconoce cada vez ms la existencia de
una fase posterior de abstinencia que
puede durar varias semanas o meses,
caracterizada por sensacin de malestar,
insomnio, distimia y ansias de consumir.
Dependencia de opioides

Seales Sntomas
Bostezos Anorexia y nausea
Lagrimeo, midriasis Contracciones y dolor
Diaforesis abdominal
(transpiracin intensa) Enrojecimiento de la
Rinitis, nariz acuosa piel
Temblor Contracciones y
Piloereccin (piel de dolores musculares
gallina) Insomnio
Diarrea y vmito Ansias de consumir
Inquietud / ansiedad
Complicaciones de la dependencia de
opioides

Ansiedad y agitacin.
Disforia y baja tolerancia al malestar.
Demanda intensa de droga (pidiendo o
buscando medicamentos para reducir la
severidad de los sntomas).
Calambres.
Contracciones abdominales.
Insomnio.
 Manejo de la abstinencia de opioides

El manejo de la abstinencia est

orientado a:
Revertir la neuroadaptacin mediante el
manejos de la tolerancia y la deprivacin.
Promover la adopcin de alternativas de
tratamiento post-abstinencia.
Tratamiento de la abstinencia de opioides

Comprende:
Restablecimiento anmico-emocional y cuidado de
apoyo.
Informacin.
Hidratacin y alimentacin.
Farmacoterapias opioides (ej., metadona).
Medicamentos para reducir la severidad del malestar
fsico (analgsicos, antiemticos, benzodiacepinas,
antiespasmdicos)
Progreso de la fase aguda de la abstinencia
de opioides desde la ltima dosis

Abstinencia de herona Abstinencia de metadona

Inicio: 624 horas Inicio: 2448 horas; a veces ms
Duracin: 410 das Duracin: 1020 das; a veces ms
Severidad de las seales y sntomas

0 10 20
Das
Metadona: Propiedades clnicas

El tratamiento dorado
Opioide sinttico de efecto prolongado.
Agonista con propiedades y efectos similares
a los de la morfina.
Depresor del SNC.
Los efectos generalmente duran alrededor de 24
horas.
La dosis diaria (a la misma hora cada da)
mantiene un nivel constante en la sangre y
facilita las actividades cotidianas.
La dosificacin adecuada previene la
abstinencia opioide (sin intoxicacin).
Accin intrnseca: Agonistas, agonistas
parciales y antagonistas
100

90 Agonista
(Metadona)
80

70
Accin intrnseca 60
Agonista parcial
50 (Buprenorfina)
40

30

20

10
Antagonista (Naloxona)
0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4

Registro de dosis de opioide

Farmacodinamia de la metadona
Buena asimilacin por va oral.
Concentracin pico en la sangre despus de
2-4 horas.
96% se fija en el plasma.
Duracin media: 24 horas.
Estabilizacin firme: 3-10 das.

Metabolismo
Citocromo P450 mediado
CYP3A4
Tambin CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2C19
Variabilidad gentica
riesgo de interacciones
Farmacodinamia
Agonista opioide total
Accin principal en receptores .
Inhibe la adenil ciclasa = cAMP
apertura de canales potasio
apertura de canales calcio
Tambin inhibe la retoma de serotonina.
Antagonista no competidor de receptores
NMDA (N-metil D-aspartato).
Sinopsis de seguridad
Medicamento seguro (dosificacin corta y
prolongada)
Efectos secundarios principales: Como otros
agonistas opioides (ej., nausea, constipacin),
pero menos severos.
No hay evidencia de alteraciones significativas
en el desempeo cognitivo o psicomotor con
metadona.
Ninguna evidencia de dao orgnico con
dosificacin prolongada.
Metadona: Ventajas del tratamiento
Suprime la abstinencia de opioides.
Pureza; no contiene aditivos ni agentes cortadores.
Administracin oral (jarabe o pastillas).
Una dosis diaria permite cambios en el estilo de vida.
La reduccin paulatina del consumo de opiceos
ilcitos y la abstinencia pueden manejarse con una
mnima incomodidad.
Mnimas propiedades reforzantes en relacin con la
herona.
La consejera y el apoyo facilitan cambios duraderos
en el estilo de vida.
Legal y asequible (bajo costo), lo cual reduce la
participacin en actividades delictivas.
Pocos efectos colaterales duraderos.
Metadona: Desventajas del tratamiento

Es previsible un malestar inicial durante la fase de

estabilizacin.
Se mantiene la dependencia opioide.
Superacin lenta de la abstinencia en un periodo de
varios meses.
Sntomas retardados de abstinencia.
Posible sobredosis, en particular cuando hay
policonsumo de sustancias.
Interfiere con desplazamientos y agenda diaria.
Duracin variable del efecto.
Posible desviacin para expendio irregular.
Maximizando la adhesin al tratamiento

Abordar los aspectos psicosociales como

primera prioridad.
Estabilidad emocional
Uso de drogas "catico
Situacin de vida (vivienda, alimentacin, etc.)
Ocupacin / ingreso
La farmacoterapia con agonistas opioides
puede:
Ayudar a superar la inestabilidad psicosocial
Brindar oportunidades para la aplicacin de
terapias complementarias / alternativas
Objetivos de la evaluacin

Clarificar la naturaleza y la severidad de los

problemas.
Establecer una relacin teraputica.
Definir los problemas en un plan de tratamiento.
Aspectos centrales de la evaluacin

Qu es lo que desea el consultante?

Es dependiente?
Cul es su nivel de tolerancia?
Es usuario / dependiente de otras
sustancias?
Cul es su motivacin para el cambio?
Qu apoyo familiar o social existe?
Hay otros problemas fsicos y psiquitricos
concurrentes?
Historia de consumo de sustancias

Droga principal
Dosis promedio diaria (cantidad / frecuencia)
Tiempo de uso
Va de administracin
Edad de inicio, periodos de abstinencia
Severidad de la dependencia
Tratamiento(s) previo(s)
Otras drogas
En la actualidad y anteriormente
Dependencia
Aspectos mdicos y psiquitricos

VIH, hepatitis
Embarazo
Otras condiciones mdicas
Hepticas
Cardiacas
Trastornos psiquitricos
Depresin, psicosis, intentos de suicidio
Sobredosis de opioides
 Aspectos psicosociales

Relaciones con la familia

Relacin de pareja y amistades
Educacin y empleo
Situacin legal
Condiciones de vida
Fuente de ingreso / sustento
Examen

Estado mental
Situacin anmica
Situacin socio-afectiva
Cognicin
Contexto y forma de inyeccin
Seales de intoxicacin / abstinencia
Secuelas de enfermedad heptica
Estado nutricional
Fase de induccin y estabilizacin (1)

Dosificacin e interaccin con otras drogas

Seales de intoxicacin / abstinencia
Frecuencia de uso
Uso compartido de sustancias o implementos
(jeringas, agujas)
Coordinacin y manejo de caso
Psicolgico
Social
Mdico
Interaccin con el sistema de salud o de asistencia
social
Fase de induccin y estabilizacin (2)

Evaluacin de riesgos
Prcticas de uso de drogas
Policonsumo
Patrones de consumo de otras drogas
Compaas y consumo compartido
Actividad sexual
Dosis inicial segura

20 - 30mg de metadona normalmente es

una dosis segura.
Se han reportado muertes con dosis
iniciales ms altas o por interaccin con
otras sustancias (policonsumidores).
Es ms seguro iniciar en internamiento,
particularmente con dependientes de
opioides policonsumidores.
 Metadona: Efectos iniciales y secundarios

El policonsumo de sustancias puede causar sobredosis.

 Escalas de abstinencia de opioides

Son guas de evaluacin

Sirven para orientar el tratamiento.
Ayudan a monitorear el progreso
(seales subjetivas y objetivas)
No diagnostican la abstinencia pero describen
su severidad

Si el patrn de abstinencia es inusual, o si el

paciente no responde adecuadamente, se deben
buscar otras posibles condiciones.
 Metadona: Dosificacin inapropiada

Dosis muy baja Abstinencia Dosis muy alta Intoxicacin

Sntomas como de resfriado Letargo, sopor
Nariz acuosa, moqueo Nausea, vmito
Contracciones abdominales, Respiracin dbil
diarrea Pupilas contradas
Temblor, espasmo muscular, Baja temperatura corporal
dolores y calambres
Pulso dbil
Bostezos, ojos llorosos
Mareo
Transpiracin excesiva, escalofro
Irritabilidad, ansiedad, agresividad
Dolor de huesos
Ansias de consumir
Estabilizacin (1)

Tasa de incremento de la dosis

Aumentar 0-10 mg de metadona por 1-3
das durante la primera semana, segn la
evaluacin fsica y la puntuacin de la
escala de abstinencia.
Incremento mximo de 20-25 mg en la
primera semana.
Los incrementos subsiguientes de la dosis
no deben sobrepasar 10 mg por semana.

Contina
Estabilizacin (2)

Tasa de incremento de la dosis

El incremento gradual es esencial debido a la
duracin prolongada del efecto del frmaco.
Los mejores resultados de la dosis de
mantenimiento se obtienen con > 60 mg.
La dosis letal puede ser 20 mg en nios, y 50
mg en adultos no habituados a los opioides.
Relacin entre dosis de metadona y
uso de herona
% de usuarios de herona (ltimos 30 das)

Dosis de metadona (mg)

(Adaptado de: Ball and Ross, 1991)

 Estabilizacin (3)

Frecuencia de citas / consultas

Primeros 5 -7 das: cada 1-2 das.

Prescripcin escrita: slo hasta la cita
siguiente.
Examinar siempre al paciente antes de
aumentar la dosis.
Continuar el proceso de evaluacin,
construyendo una relacin teraputica.
Otros aspectos del tratamiento

Procurar una analgesia compasiva de

opioides
Educacin del personal de la salud, especialmente
en el mbito hospitalario.
Rol del tratamiento de mantenimiento en la
analgesia.
Promover el cuidado de las venas entre los
usuarios de opiceos
Mantener el acceso a las venas.
Especialmente importante -si se requiere- en el
manejo clnico de la infeccin por VIH.
Aspectos de manejo continuado (1)

Monitoreo de la evolucin del VIH

Co-infeccin
Estado cognitivo
Salud mental
Depresin
Ideacin suicida
Desorden de personalidad anti-social
Trastorno de estrs postraumtico
Manejo del dolor
Sustitucin de droga
Aspectos de manejo continuado (2)

Exposicin a riesgos
Dosis
Cumplimiento de reglas del programa
Costo de la medicacin
Actitudes del personal
Caractersticas de los programas
efectivos
Mayor duracin (2-4 aos)
Dosis mayores; > 60mg de metadona
Prescripcin y suministro accesibles
Servicios integrales
Calidad de la relacin teraputica
Interacciones con otras drogas:
Metabolismo
Metadona
Metabolismo mediado por el Citocromo
P450
CYP3A4 es la principal enzima reductora
Tambin: CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2C19, segn variabilidad gentica
CYP3A4 reduce el 50% de las drogas
La metadona, al mezclarse con la enzima
inhibidora, puede elevar el nivel de otras
sustancias; p.ej., Nifidepina.
 Estudios controlados de la eficacia de la
metadona (1)
100 hombres adictos a narcticos, asignados al azar a metadona o placebo en un contexto
de tratamiento.
Ambos grupos fueron inicialmente estabilizados con 60 mg de metadona al da. Luego se
hicieron ajustes a la dosificacin de ambos grupos:
La metadona poda aumentarse o reducirse
Placebo: Reduccin paulatina de 1 mg al da
Medidas de resultados: Retencin en tratamiento y confinamiento en crcel.

Seguimiento: Porcentaje de abstemios Porcentaje de abstemios

Grupo Metadona Grupo sin metadona
2 aos
71% 6%

Tasa de encarcelam.: Dos veces mayor en el grupo placebo

( Newman and Whitehill, 1978)
 Estudios controlados de la eficacia de
la metadona (2)
34 pacientes asignados a dos grupos en una clnica: metadona
o no metadona.
Resultados: Porcentaje de abstemios.

Seguimiento Porcentaje de abstemios Porcentaje de abstemios

Grupo metadona Grupo sin metadona
2 aos
71% 6%

Seguimiento de cinco aos: Al grupo sin metadona se le

ofreci metadona.
Escogieron metadona: 89%
No escogieron metadona: 13%
5 murieron de sobredosis, 2 en la crcel.
Evidencia de la eficacia de la metadona:
Estudios de respuesta a la dosis
Pruebas de respuesta a la dosis
Retencin y uso de opiceos ilcitos

N Dosis de Resultados
212 metadona 50 mg 20 mg 0
0,20,50 mg
(Strain, E., et al. Ann. Int. Med. 119:23-27, 1993)

N Dosis de Resultados
162 metadona 60 mg >20 mg
20, 60 mg

(Johnson RE, Jaffe J, Fudala PJ, JAMA, 267(20), 1992)

 Evidencia de la eficacia de la metadona:
Estudios de respuesta a la dosis
Resultados: Retencin y uso de opiceos ilcitos
Dosis de Resultados
N
metadona
225 80 30 mg
30 and 80 mg
(Ling et al, Arch Gen Psych, 53(5), 1996)

Dosis de Resultados
N
metadona
140
20 and 65 mg 65 20 mg

(Schottenfeld R, et al., 1993)

 Heroin Abuse Frequency Vs.
Methadone Dose
80
% I.V. Drug Use

60

40

20

0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Daily Dose In MGS.
V.P. Dole, JAMA, VOL. 282, 1989, p. 1881
Evidencia de la eficacia de la metadona

Control de ajuste
N Tratamiento Tasa anual de muertes de edad
4,776 Sin tratamiento 7.0 0.6 1
100 Tratados 3.4 0.3 2

109 Desintoxicacin 8.3 3

3
3,000 MM 0.8
368 MM 1.4 0.17 4

1 Prescore MJ, US Public Health Report, Suppl 170, 1943

2 Valliant GE, Addictive States, 1992
3 Gearing MF, Neurotoxicology, 1977
4 Grondblah L, ACTA Psych Scand, 82, 1990
 Death Rates in Treated and
Untreated Heroin Addicts
8 7.20
6.91

1.65
2 0.85
0.15
0
Matched Methadone Voluntary Involuntary Untreated
Cohort Discharge Discharge
 Compare the Costs
Costs are for a 6 month
No Treatment period, per person
25,000 $21,500
$20,000
20,000
In Treatment Program
15,000
$9,825
10,000 $8,250

5,000 $1,750 $1,575

0
Untreated Incarceration Adolescent Adult Methadone Drug Free
Residential Outpatient
 Relapse to IV Drug Use After Termination
of Methadone Maintenance Treatment
100
82.1%
Percent IV Users

80 72.7%
10-12
57.6% 7-9 Months
60 Months Later
45.5% 4-6 Later
40 28.9% 1-3
Months
Later
Months
Later
20 In
Treatment
Rate Months Since Drop Out
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ball, JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer-Verlag, New York, 1991
Revisin de Cochrane sobre TSO y
prevencin de VIH: Estudios incluidos
33 estudios, abarcando 10.400 participantes.
En su mayora, estudios no controlados.
32 estudios con uso de metadona:
12 reportaron dosis de 60mg/da o ms
8 reportaron dosis de 40-60mg/da
12 no reportaron las dosis
2 estudios con suministro de metadona en contexto de
desintoxicacin.
24 estudios fueron en el contexto de programas de
tratamiento del abuso de alcohol y otras drogas.
La mayora de los estudios presentan sesgos o riesgo
de resultados confusos.
 Riesgo de inyeccin durante el seguimiento
en comparacin con la lnea de base
Review: Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection
Comparison: 01 Drug use and risk outcomes (follow-up studies)
Outcome: 01 Proportion reporting injecting use

Study Follow-up Baseline RR (random) Weigh

or sub-category n/N n/N 95% CI %

01 Controlled studies
Dolan 2003 44/129 82/129 100.0

02 Cohort studies
Teesson 2006 16/227 177/227 100.0

03 Descriptive studies
Camacho 1996 173/326 326/326 17.5
Chatham 1999 306/425 425/425 17.8
Gossop 2000 215/478 296/478 17.4
King 2000 44/69 59/69 16.4
Magura 1991 25/64 64/64 14.7
Schroeder 2006 38/78 78/81 15.9

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours follow-up Favours baseline

Gowing L, Farrell M, Bornemann R, Sullivan L, Ali R. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of

HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.

Sntesis de hallazgos sobre riesgo de
inyeccin
La reduccin en el uso de droga inyectada
en conexin con tratamiento de sustitucin
es un hallazgo consistente.
Cierto en trminos de:
Proporcin de participantes que reportan uso de
droga inyectada, y
Frecuencia de inyeccin.
Los beneficios pueden no ser sostenibles
despus del tratamiento, en particular si la
suspensin del tratamiento es involuntaria.
Menores tasas de seroconversin de VIH
durante el tratamiento

Metzger 1993
Seroconversin: 3/100 personas aos en
tratamiento de sustitucin vs. 10/100 personas aos
sin tratamiento.
Williams 1992
0.7/100 personas aos en tratamiento de sustitucin
vs. 4.3/100 personas aos sin tratamiento.
Moss 1992
1.4/100 personas aos en tratamiento de sustitucin
vs. 3.1/100 personas aos sin tratamiento.
 ? ? ?
Preguntas?

Comentarios?
Gracias por su atencin!
Tratamiento de la adiccin a opiceos
con buprenorfina
 Objetivos de la capacitacin

Al final de esta capacitacin, ustedes:

1. Conocern los protocolos clnicos de manejo de la abstinencia
usando buprenorfina.
2. Conocern el propsito bsico y la evidencia previa que sustentan el
uso de la buprenorfina en el tratamiento de la dependencia de
opiceos.
3. Conocern los principios bsicos de la terapia de mantenimiento con
buprenorfina.
4. Conocern las prcticas efectivas (evaluacin, dosis inicial y
administracin de dosis; procedimientos de reduccin paulatina, etc.)
en la implementacin del tratamiento con buprenorfina.
5. Sabrn cmo tratar el uso concurrente de alcohol y otras drogas
durante el tratamiento con buprenorfina.
6. Conocern las contraindicaciones y las interacciones de otros
frmacos con la buprenorfina.
 Generalidades

La buprenorfina es un derivado de la tebana

(clasificada legalmente como narctico).
Alta potencia.
Produce suficientes efectos agonistas para ser
detectados por el paciente.
Disponible como analgsico parenteral (tpicamente
0.3 - 0.6 mg im o iv cada 6 o ms horas).
Larga duracin del efecto cuando se usa para el
tratamiento de la dependencia de opioides, en
contraste con la corta duracin de sus efectos
analgsicos.
Afinidad y disociacin

La buprenorfina tiene:
Alta afinidad con los receptores opioides mu
().
o Compite con otros opioides y bloquea
sus efectos.
Disociacin lenta de los receptores mu.
o Efecto teraputico prolongado en el
tratamiento de la dependencia opioide (en
contraste con su corto efecto analgsico).
 Potencial de abuso

La buprenorfina es una sustancia de abuso

(lo demuestran estudios epidemiolgicos y de
laboratorio con humanos).
Se reporta desviacin y uso ilcito de su
presentacin como analgsico (inyectada).
Relativamente bajo potencial de abuso en
comparacin con otros opioides.
Eficacia Mu y adiccin a opiceos

Super agonista - Agonista total -

fentanil Morfina/herona
hidromorfina
Efecto
Dosis potencialmente letal
positivo
Agonista + agonista parcial
= Agonista parcial
Adiccin - buprenorfina
potencial Antagonista - naltrexona
dosis
Efecto
negativo Antagonista + agonista/agonista parcial
Buprenorfina: Farmacologa clnica

Agonista parcial.
Alta seguridad / efecto tope (techo)
Baja dependencia
Fijacin apropiada al receptor mu.
Accin prolongada
Lento inicio de abstinencia moderada
Antagonista en receptor k.
Calificacin del efecto por los usuarios
Efecto de la buprenorfina sobre la
respiracin
Intensidad de los sntomas de abstinencia

Buprenorfina
60 Morfina
Himmelsbach scores

50

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Das de abstinencia
Metabolismo y excrecin

Un alto porcentaje de la buprenorfina pasa a la

protena plasmtica.
Se metaboliza en el hgado por el sistema
enzimtico citocromo P450 3A4 en
norbuprenorfina y otros metabolitos.
Seleccin del paciente:
Preguntas de evaluacin (1)
El paciente es adicto a los opioides?
El paciente est enterado de otras
alternativas de tratamiento disponibles?
El paciente entiende los riesgos, los
beneficios y las limitaciones del tratamiento
con buprenorfina?
Se espera un cumplimiento adecuado del
paciente?
Se espera que el paciente siga los
procedimientos de seguridad?
Seleccin del paciente:
Preguntas de evaluacin (2)
El paciente es psiquitricamente estable?
El paciente est tomando otros frmacos que
puedan interactuar con la buprenorfina?
Las circunstancias psicosociales del paciente
son estables y favorables?
El paciente est interesado en un tratamiento
clnico con buprenorfina?
Los recursos disponibles son adecuados para
brindar un tratamiento apropiado?
Seleccin del paciente:
Aspectos para la consulta (1)
Algunos factores pueden indicar que un
paciente no sera un candidato apropiado,
tales como:
Pacientes que consumen dosis altas de
benzodiacepinas, alcohol u otros depresores
del SNC.
Co-morbilidad psiquitrica significativa.
Mltiples episodios anteriores de tratamiento de
adiccin a opioides con recadas (aunque
tambin pueden indicar un candidato perfecto).
No respuesta o pobre respuesta a tratamiento
previo con buprenorfina.
Seleccin del paciente:
Aspectos a considerar (2)
Embarazo
Actualmente la buprenorfina es un
medicamento de categora C. Esto significa
que no est aprobado para uso durante el
embarazo.
Si embargo, estudios realizados sugieren que
la buprenorfina puede ser una alternativa
excelente para mujeres embarazadas.
Se estn llevando a cabo ensayos aleatorios
para determinar la seguridad y la efectividad
del uso de buprenofina durante el embarazo.
Seleccin del paciente:
Aspectos a considerar (3)
Los pacientes con estas condiciones deben
ser examinados por un mdico para
determinar si es apropiado brindarles un
tratamiento con buprenorfina:
Ataques / Apopleja.
VIH y otras ETS.
Hepatitis y dao de la funcin heptica.
Consumo de alcohol, sedantes o
estimulantes.
Otras drogas.
Induccin a la buprenorfina

Meta de la induccin:
Encontrar la dosis de buprenorfina que le
permita al paciente:
Suspender o reducir notablemente el
uso de otros opioides
No experimentar ansias de consumir
No tener sntomas de abstinencia
Efectos secundarios mnimos o nulos
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (1)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (ej., herona, oxicodona):
Primer da
Dar instrucciones al paciente para que suspenda
cualquier uso de opioides durante 12-24 horas (o
sea que tendr una abstinencia moderada en el
momento de la primera dosis de buprenorfina)
Puede ser ms fcil programar la primera cita
temprano en la maana (reduciendo el riesgo de
uso de opioides antes de acudir a la cita).

Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (2)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si el paciente no est sintiendo abstinencia en el
momento de su llegada a la consulta, se debe indagar
cuando fue la ltima vez que us la sustancia y decidir si
se le fija una nueva cita otro da, o se le pide permanecer
en las instalaciones del centro (consultorio) hasta que se
observen sntomas de abstinencia, o se le deja ir para
que regrese ms tarde (con instrucciones estrictas de no
consumir opioides mientras est afuera del consultorio).

Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (3)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Primera dosis: 2-4 mg de buprenorfina sublingual.
Monitorear en las instalaciones del centro
(consultorio) durante dos horas despus de la
primera dosis.
El alivio de los sntomas de abstinencia debe
empezar 30-45 minutos despus de la primera dosis.

Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (4)
Pacientes dependiente de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si la abstinencia opioide se presenta poco despus
de la primera dosis, significa que la buprenorfina
pudo haber precipitado un sndrome de
abstinencia.
La experiencia clnica sugiere que el periodo de
mayor severidad de la abstinencia precipitada por
buprenorfina ocurre en las primeras (1-4) horas
despus de la dosis, con un conjunto de sntomas
decrecientes en las horas subsiguientes.

Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (5)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si el paciente tiene una abstinencia precipitada, considerar:
Darle otra dosis de buprenorfina, con el fin de suministrar

un efecto agonista suficiente para suprimir la abstinencia;

o suspender la induccin, brindar un tratamiento
sintomtico de la abstinencia, y pedir al paciente que
regrese al da siguiente.
Se puede re-dosificar si se requiere (cada 2-4 horas, si la
abstinencia cesa y luego reaparece).
Dosis mxima el primer da: 8/2 mg de buprenorfina /
naloxona.
Induccin: Paciente fsicamente dependiente de
opioides de efecto corto; primer da
Paciente dependiente de opioides de efecto
corto?
Si
Parar;
Sntomas de abstinencia 12-24 No Reevaluar la
horas despus del ltimo uso conveniencia de la
de opioides? induccin
Si
Dar 4/1 mg de
buprenorfina/naloxona y
observar
No Los sntomas No
Los sntomas continan Dosis diaria establecida.
o regresan? regresan?
Si
Si
Repetir la dosis hasta un
mximo de 8/2 mg el 1er da

Alivio de los sntomas? No Manejo sintomtico

de la abstinencia
Si

Dosis diaria establecida. Regreso al da siguiente

para continuar
la induccin.
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto prolongado (1)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
prolongado
La experiencia sugiere que los pacientes deben
reducir paulatinamente la dosis hasta 40 mg/d de
metadona.
Empezar la induccin 24-36 horas despus de la
ltima dosis de metadona.
Los pacientes deben estar en una abstinencia
moderada de metadona.
No dar ms metadona cuando se haya iniciado la
induccin de buprenorfina.

Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto prolongado (2)
Usar un procedimiento similar al descrito para
opioides de efecto corto (i.e., primera dosis de 4/1
mg de buprenorfina/naloxona).
Dosis mxima el primer da: 8/2 mg de
buprenorfina/naloxona sublingual.
Continuar ajustando la dosis con incrementos de
2-4 mg hasta lograr una dosis meta inicial de 12-24
mg para el segundo da.
Seguir aumentando la dosis despus del segundo
da hasta una dosis mxima diaria de 32/8 mg.
 Induccin: Paciente fsicamente dependiente de
opioides de efecto prolongado; primer da
Dependiente de opioides de efecto prolongado?
Si
Si LAAM, bajar hasta 50-55 mg Si metadona, bajar hasta
dosis de lunes/mircoles 40 mg al da

48 hrs despus de la ltima dosis, 24 hrs despus de la ltima dosis,

dar 4/1 mg de buprenorfina dar 4/1 mg de buprenorfina

No
Se presentan sntomas de abstinencia?
Si
Dosis diaria
Dar 4/1 mg buprenorfina Establecida.

No
Los sntomas de abstinencia continan?
Si

Repetir la dosis hasta un mximo de

12/3 mg/24 hrs
No
Alivio de los sntomas? Manejo sntomtico de la abstinencia
Si

IR A INDUCCIN PARA PACIENTE

Dosis diaria establecida.
FSICAMENTE DEPENDIENTE
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto o largo
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto o largo
Despus del primer da de induccin a la
buprenorfina, los procedimientos para pacientes
dependientes de opioides de efecto corto o
prolongado son esencialmente los mismos.
El segundo da, el paciente debe volver a consulta
para evaluacin y suministro de la dosis
correspondiente.
Evaluar si el paciente ha usado opioides desde la
ltima cita, y ajustar la dosis segn la experiencia
del paciente despus de la dosificacin del primer
da.
Induccin: Paciente fsicamente dependiente de opioides
de efecto corto o largo; das segundo y siguientes
El paciente regresa a consulta en 8/2-12/3 mg
Si
Sntomas de abstinencia No Mantener al paciente
desde la ltima dosis? en 8/2-12/3 mg al da.
Si
Aumentar dosis de
buprenorfina/naloxona
a 12/3-16/4 mg

Los sntomas No No
Los sntomas de
Dosis diaria establecida.
continan? abstinencia regresan?
Si

Administrar dosis de 4/1 mg

hasta mximo 24/6 mg (total)
para el segundo da

Regreso al da siguiente
Alivio de los sntomas No para continuar la induccin;
Manejo sintomtico
de abstinencia? empezar con dosis total del da 2
de la abstinencia
y hacer incrementos de
Si 2/0.5-4/1 mg.
Dosis mxima diaria: 32/8 mg
Dosis diaria establecida.
Estabilizacin / mantenimiento con
buprenorfina (1)
El paciente debe recibir una dosis diaria hasta su
estabilizacin.
Una vez estabilizado, el paciente puede pasar a
una dosis cada dos das (ej., lunes-mircoles-
viernes), o cada tres das (ej., lunes-jueves).
Aumentar la dosis el da en que se suministre por
la cantidad no recibida los otros das (ej., si est
en 8 mg/d, pasar a 16/16/24 mg lunes-mircoles-
viernes (esta ltima es mayor, porque siguen dos
das hasta el lunes siguiente sbado y domingo)).
Estabilizacin / mantenimiento con
buprenorfina (2)
Estabilizar en dosis diaria sublingual.
La dosis diaria promedio esperada es entre 8/2
y 32/8 mg de buprenorfina / naloxona.
Puede ser necesario aumentar la dosis si el
paciente contina usando herona u otros
opioides ilcitos.
Dosis diarias mayores son ms tolerables si las
pastillas se toman secuencialmente en lugar de
hacerse en una sola vez.
Terapia de mantenimiento con
buprenorfina
Estudios realizados permiten concluir:
La buprenorfina es ms efectiva que un placebo.
La buprenorfina es igualmente efectiva que dosis
moderadas de metadona (ej., 60 mg al da).
No es claro si la buprenorfina puede ser tan efectiva
como dosis mayores de metadona (ej., 80-100 mg o ms
al da), y por lo tanto podra no ser una alternativa para
pacientes con niveles ms altos de dependencia fsica.
Personas con mejores niveles de funcionamiento
psicosocial y soporte socio-afectivo son candidatas
ptimas para la buprenorfina.
Mantenimiento con buprenorfina /
Abstinencia (desintoxicacin)

Comparacin de mantenimiento con

buprenorfina vs. abstinencia:
Muestra tanto la eficacia de la terapia de
mantenimiento como los pobres resultados
asociados con la abstinencia total (incluso
cuando esta ltima ocurre en el contexto de
un conjunto relativamente rico de tratamientos
psicosociales, incluyendo internamiento y
terapia cognitiva conductual).
 Estabilizacin / Mantenimiento
No Fase de induccin
completa?

Si

Ansias de
Contina el No Hay No consumir No Dosis diaria
uso de sntomas de (cravings)? establecida.
opioides Abstinencia?
ilcitos?
Si Si Si

Seguir ajustando la dosis hasta 32/8 mg al da

No Dosis diaria
Sigue uso de op. ilcitos a pesar de la dosis mxima?
establecida.
Si

Mantener dosis de buprenorfina/naloxona,

aumentar intensidad de tratam. no farmacolgicos,
y considerar posible transfer. a metadona
Abstinencia usando buprenorfina (1)
Abstinencia en </= 3 das
La buprenorfina es efectiva para suprimir los sntomas de
abstinencia de opioides.
La eficacia a largo plazo es desconocida, y probablemente
limitada.
Estudios de otras modalidades de abstinencia han mostrado
que es poco probable que estos periodos breves de abstinencia
resulten en un sndrome de abstinencia a largo plazo.
Abstinencia en </= 3 das
Informes indican que la buprenorfina suprime seales y
sntomas de abstinencia de opioides (mejor que la clonidina).
Abstinencia en </= 3 das
Usando tabletas sublinguales:
Primer da: 8/2-12/3 mg lr
Segundo da: 8/2-12/3 mg lr
Tercer (ltimo) da: 6/1.5 mg lr
Abstinencia usando buprenorfina (2)

Abstinencia en >30 das (a largo plazo)

Es un aspecto poco estudiado.
La literatura sobre abstinencia de opioides puede
brindar orientacin.

Aunque hay pocos estudios de la buprenorfina para

tales periodos de tiempo, este frmaco ha mostrado
ser ms efectivo que la clonidina en esos periodos.
Abstinencia usando buprenorfina (3)

Independientemente de la duracin de la
abstinencia:
Considerar el uso de medicamentos
auxiliares para atender los sntomas de
abstinencia de opioides (ej., medicinas para
artralgias, nausea, insomnio).
Seguridad y efectos colaterales

Medicamento altamente seguro (tanto en

condiciones de dosificacin breve como
prolongada).
Seguro tambin si es ingerido de manera
inadvertida por alguien no dependiente de opioides
(debido a la pobre biodisponibilidad oral y el techo
del efecto mximo).
Principales efectos secundarios: Similares a los de
otros agonistas opioides mu tal como la metadona
(p.ej., nausea, constipacin).
Informes anecdticos indican que los sntomas
pueden ser menos severos.
Abstinencia precipitada (1)

La probabilidad de abstinencia precipitada por

la buprenorfina es baja.

La abstinencia precipitada por buprenorfina

observada en estudios controlados ha sido de
mediana intensidad y corta duracin.
Abstinencia precipitada (2)

Factores de riesgo que incrementan la

probabilidad de abstinencia precipitada por
buprenorfina:
Niveles altos de dependencia fsica.
Un intervalo de tiempo corto entre el ltimo uso
de un opioide y la primera dosis de buprenorfina.
Primeras dosis altas de buprenorfina.
Sobredosis con buprenorfina
Bajo riesgo de problemas clnicos significativos.
No se ha reportado depresin respiratoria en
ensayos clnicos comparando buprenorfina con
metadona.
El efecto techo de la buprenorfina significa
menor probabilidad de que se produzca una
depresin respiratoria clnicamente significativa.
Sin embargo, una sobredosis en la que se
combine buprenorfina con otros depresores del
SNC puede ser fatal (como se ver ms adelante
en esta seccin).
Interacciones de otras drogas con la
buprenorfina

1. Benzodiacepinas y otras drogas

sedantes.
2. Medicamentos metabolizados por el
citocromo P450 3A4.
3. Antagonistas opioides.
4. Agonistas opioides.
Benzodiacepinas y otras drogas sedantes (1)
Se han reportado muertes por inyeccin de buprenorfina
mezclada con benzodicepinas.
Informe proveniente de Francia, donde hay disponibles
tabletas de buprenorfina sin naloxona (algunas
personas disuelven las tabletas y se inyectan).
Es probable que esto pueda ocurrir tambin con otros
sedantes.
Se desconoce el mecanismo que lleva a la muerte en estos
casos.
No es claro si alguna persona ha fallecido por usar
buprenorfina sublingual combinada con benzodiacepina
oral. La mayora de las muertes parecen haber estado
relacionadas con inyeccin de tabletas disueltas de
buprenorfina con benzodiacepinas.
Benzodiacepinas y otras drogas sedantes
(2)

Se debe tener en cuenta que el producto

combinado (buprenorfina con naloxona,
Suboxona) est diseado para reducir la
probabilidad de que las personas disuelvan y se
inyecten la buprenorfina. Por lo tanto, el riesgo de
uso indebido de buprenorfina con
benzodiacepinas debe reducirse con la
disponibilidad de buprenorfina / naloxona.
Desviacin y uso indebido

Cuatro posibles grupos que podran intentar desviar

y abusar de buprenorfina / naloxona
parenteralmente:

1. Personas fsicamente dependientes de opioides

ilcitos.
2. Personas con prescripcin de opioides (ej.,
metadona).
3. Personas en terapia de mantenimiento con
buprenorfina / naloxona.
4. Personas que abusan de opioides, pero no son
dependientes fsicamente.
Potencial de abuso de la buprenorfina

100
Placebo
75 Opiate
Other
P e rce n t

50

25

0
Placebo 1mg 2mg 4mg

Sublingual Buprenorphine (From Jasinski et al., 1989)

Combinacin de buprenorfina y naloxona

Combinacin en tableta de buprenorfina y

naloxona si se toma colocndola bajo la
lengua el efecto de la buprenorfina es
predominante.
Si una persona dependiente de opioides
disuelve la tableta de buprenorfina / naloxona y
se la inyecta, predomina el efecto de la
naloxona (y precipita un sndrome de
abstinencia).
Terapia de mantenimiento con buprenorfina

Las siguientes diapositivas muestran

estudios representativos:
Comparacin de diferentes dosis de
buprenorfina sublingual.
Comparacin de dosis promedio de
buprenorfina metadona.
Comparacin buprenorfina,
metadona, LAAM.
Diferentes dosis de buprenorfina: Uso de
opiceos

(Ling et al., 1998)

Buprenorfina - Metadona: Retencin en
tratamiento

100
90
80
70
60
Percent

50
40
30 Buprenorphine

20 Methadone

10
0
1 2 4 6 8 10 12 14 16
Week

(Strain et al., 1994)

 Buprenorfina, Metadona, LAAM: Retencin
en tratamiento
100
Porcentaje retenido

80 73% Hi Meth

60 58% Bup

40 53% LAAM

20
20% Lo Meth
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Semanas de estudio (Johnson et al., 2000)

 Mantenimiento con buprenorfina /
Abstinencia (desintoxicacin): Retencin
Permanencia en tratamiento (nr)

20

15

10

5 Desintox./placebo
Buprenorfina

0
0 50 100 150 200 250 300 350
Duracin del tratamiento (das) (Kakko et al., 2003)
 Preguntas?

Comentarios?
Gracias por su atencin!