You are on page 1of 22

LAPORAN KASUS

Azalia Karina
Berliana islamiyarti hydra
Candra Nova Indriawati
Dede Rahman Agustian

Preseptor : dr. Rita Hamdani,


SpJP
IDENTITAS

Nama : Fauziah
Umur : 59 th/ 16-02-1956
Kelamin : Perempuan
Pekerjan : IRT
No RM RS : 891277
Tanggal px : 27-02-2017
Status : Janda
Negeri asal : padang
Agama : islam
NIK : Salma
Suku : Minang
Nomor hp : 085264710099
Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 jam sebelum masuk


Rumah sakit
Riwayat Penyakit sekarang
Sesak napas meningkat tiba tiba sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas saat
istirahat, tidak dipengaruhi oleh cuaca,
makanan dan emosi. Sesak nafas berkurang
dengan duduk,
Batuk berdahak (+), berwarna kemerahan saat
sesak
Riwayat sesak nafas sebelumnya (+)
6 bulan yang lalu pasien di rawat di CVCU,
setelah pulang pasien tidak pernah kontrol lagi
Paroxysmal Nocturnal Dypsnea (PND) (-), DOE
(-), Op (+)
Edema kaki (-)
Nyeri dada (-),
keringat dingin (+)
mual (-), muntah (+)
Pusing (-), berdebar (-), pingsan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Gastritis (-)
Alergi (-)
Stroke (-)
Asma (-)
Riwayat Kardiovaskular

Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)
Hiperkolesterolemia (+)

Riwayat Keluarga ada yang meninggal

muda
Riwayat Pekerjaan, sosial, jiwa,
kebiasaan

Pekerjaan IRT
Minum Alkohol (-)
Merokok (+) selama 30 tahun sebanyak 2

bungkus perhari dan baru berhenti 2 tahun


yang lalu
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
TB/BB : 155 cm/ 60 kg
TD : 193/123
Suhu : 36,6
Nafas : 30x permenit
Nadi : 160x permenit
Kulit : tidak ada kelainan
Kepala : normocepal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP 5+3 cmH2O
: trakea tidak deviasi
: tidak ada pembesaran
KGB
Jantung

I : iktus tidak terlihat


P : iktus kordis teraba 1 jari lat RIC 6
P : BJA RIC 2 LMCS, BJKa RIC 4 LSD, BJKi 1
jari lateral RIC 6
A : S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
PARU
I : simetris kiri=kanan
pergerakan kiri=kanan
P : fremitus kiri=kanan
P : sonor
A : suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-
LABORATORIUM
Hb 15.5 (N : P 12-16, L 14-18 )
Leukosit 16.130 (N : 5000-10.000)
Ht 48 (N : p 37-43, L 40-48 )
Trombosit 250.000 (150.000-400000)
Kalsium : 8,2 (N : 8,1 10,4)
Natrium : 134 ( N: 136-145)
Kalium : 4,1 (N : 3,5-5,1)
Klorida serum : 103 (N : 97-111)
CKMB : 39 (N : <24)
Gula Darah sewaktu: 468
Kreainin/ureum : 1,3/32

Kesan : Leukositosis, natrium menurun, CKMB


meningkat, GDS meningkat
EKG IGD 22-02-2017 pukul
9:41:55

Irama : sinus takikardi, HR : 150 x/i, Axis : LAD, gel. P :


normal, interval PR : 0,12 detik, interval QRS : 0,12
detik, segmen ST : ST elevasi, LVH (-) RVH (-)
EKG CVCU 27-02-2017

Irama : sinus, HR : 75 x/i, Axis : LAD, gel. P :


normal, interval PR : 0,16 detik, interval QRS :
0,14 detik memanjang, segmen ST : ST elevasi,
LBBB (+)
RO TORAK

M
Tampak jantung
membesar

Kesan:
a b
c
kardiomegali
DIAGNOSIS KERJA

Acute Lung Udem e.c susp. ACS


DM tipe II tidak terkontrol
Tatalaksana dan rencana
Tatalaksana
IFVD NACI 0,9 500cc/ 24 jam

Monitor (tanda vital+ EKG)

NRM 15 L/menit bagging

NTG 5 mg

Morfin 2,5 mg iv

Lasix 40 mg 5 mg/jam

Nebu ventolin 4x/hari

Ranitidin 2 x 50 mg

Ramipril 1 x 2,5 mg

Critical Insulin

Laxadyn 1 x 10 cc

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 g
EDUKASI
Jangan merokok

Gaya hidup sehat dan pola makan

Rencana
Cek GD

Cek sputum

Cek EKG

Cek hematologi

Konsul paru
Follow up 27-02-2017
S/ sesak (-)
Batuk (-)
Demam (-)
BAB susah

O/ Ku : membaik, kes: CMC, TD: 110/80


mmhg, nadi/85 x/i, nafas 20x/i, T/ 36,8
Cor : S1S2 reguler, murmur (-), galop (-)
paru : vesikuler, rh -/-, wz -/-
A/ ALO ec. ACS
P/
Lasix 2 x 20 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Aspirin 1 x 80 mg
Beta bloker
Ranitidin 2 x 50 mg
Ramipril 2 x 5 mg
Insulin fixed dose (levemir )
Laxadyn 1 x 10 cc
Rencana pulang
TERIMAKASIH

You might also like