MORNING

REPORT
Senin, 6 Maret 2017
Pembimbing : dr. Wijaya Aji,
Sp.KJ
Identitas
Pasien
Nama Ny. P
Usia 42 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat DIY

Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan Tidak Bekerja
Status Pernikahan Menikah
Tanggal masuk RS 5 Februari 2017
Identitas Pengantar
Nama Ny. N
Usia 61 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat DIY

Agama Islam

Status Sudah Menikah

Pernikahan
Hubungan Ibu kandung
Alasan pasien dibawa ke rumah
sakit?
Pasien berbicara mengacau
dengan mengaku sebagai ratu
parangtritis
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 1 minggu SMRS
Diakui oleh ibu pasien
pasien masih
bahwa faktor
menunjukkan gejala 2 minggu SMRS
pencetus terjadinya
serupa yaitu pasien tiba-tiba
adalah karena
mengaku dirinya berbicara kepada
masalah ekonomi
adalah ratu pantai orangtuanya bahwa
dimana pasien harus
selatan yang memiliki dia adalah ratu pantai
menyekolahkan
banyak dayang- selatan. Hal ini terus
anaknya dengan
dayang dan dapat menerus diutarakan.
biaya yang cukup
berpindah tempat
besar.
kemana saja.
Alloanamnesis
 Autoanamnesis

Saat dilakukan anamnesis, pasien

kooperatif dan mengatakan bahwa dirinya
dimasuki oleh bu ratu kidul karena dirinya
adalah orang yang jujur.

Pasien mengatakan dapat berpindah tempat

sesuka hati sebagai ratu kidul, tidak pernah
tidur karena bekerja mengayomi negara dan
memiliki banyak dayang-dayang.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Psikiatri

disangkal

Riwayat Medis Umum

disangkal

Riwayat trauma kepala

disangkal

Riwayat Penggunaan Zat

Psikoaktif
disangkal
Riwayat
Dewasa
Riwayat Pendidikan

Riwayat pendidikan terakhir SMP

Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja

Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum.

Riwayat Dewasa (?)

Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum sakit pasien bisa bersosialisasi dengan tetangga

maupun teman, namun memang cenderung pendiam bila
dibandingkan dengan saudaranya.
Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam namun sudah jarang beribadah

Riwayat Psikoseksual

Pasien berpakaian selayaknya wanita, bertingkah laku

seperti wanita.
Riwayat Situasi Hidup

Pasien tinggal di rumah bersama ibu, suami dan kedua

anaknya.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tinggal
Laki-laki Pasien
bersama

Perempuan Meninggal
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Tanda-tanda vital
TD : 111/87 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.2 oC
 Kepala :Normocephali, jejas (-)
Mata : pupil isokor, reflek cahaya +/+
Thoraks
Paru paru : Jejas -, Suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-,
Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung SI dan S2 reguler, bising -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS MENTAL
 Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan Tampak seorang wanita, sesuai dengan usia,
rawat diri cukup, berpakaian, tampak gizi
cukup
Kesadaran Compos Mentis

Pembicaraan
Kualitas
Kuantitas Ide yang berlebihan
Perilaku dan aktivitas motorik Normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif
Perhatian & kontak psikis Mudah ditarik, susah dicantum
Hubungan Jiwa Sulit
Alam Perasaan
Mood Eutimik
Afek Sempit, inappropriate, stabil

Proses Pikir
Arus Ide berlebihan, koheren
Isi Waham kebesaran, waham bizzare
(sisip dan kendali pikir), magic
mistik
Bentuk Non realistik
Gangguan Persepsi
Halusinasi (+) visual -> melihat dayang-dayang
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-)
Derealisasi (-)

Fungsi Intelektual
Tingkat Kesadaran CM
Orientasi
Waktu Baik
Tempat Baik
Personal Buruk
Situasional Baik
Daya ingat
Jangka panjang Baik
Jangka pendek Baik
Jangka segera Baik
Konsentrasi Baik
Perhatian Baik

Tilikan (Insight) Derajat 1, pasien menyangkal bahwa

ia sakit
RESUME
 Nn. SI, 17 Tahun

Gejala : Status Mental : Hendaya :

2 minggu Perilaku : kooperatif, Hendaya

Berbicara normoaktif fungsi peran
mengacau Perhatian : mudah ditarik, dan sosial
Mengaku sebagai sulit dicantumkan (+)
ratu kidul Orientasi OWTS :
buruk/baik/baik/baik
Mood : eutimik
Afek : Inapropiate,
sempit, stabil
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham kebesaran,
waham Bizzare, magic mistik
Bentuk pikir : Non Realistik
Halusinasi : + visual
Tilikan :1
Sindrom
Sindrom Psikotik
- Onset akut (2 minggu)
Adanya stress akut yang berkaitan (masalah ekonomi)
Perilaku yang cenderung menyendiri

Sindrom Skizofrenia
Waham kebesaran
Waham bizzare (sisip dan kendali pikir)
Magic mistik
Halusinasi visual (+)
 Diagnosis Banding

F20.8 Gangguan Skizofrenia

lainnya
F06.2 Gangguan waham organik
(lir-skizofrenia)
DIAGNOSIS
MULTIAXIAL
Aksis I : F23.2 Gangguan Psikotik akut Lir-
Skizofrenia
Aksis II : F46.8 Diagnosis aksis II tertunda
Aksis III: Belum ada diagnosis
Aksis IV: masalah berkaitan dengan ekonomi
Aksis V : GAF 70-61
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
Rencana Penatalaksanaan

1. Pro rawat inap

2. Psikoedukasi
Unit Gawat Darurat
Inj. Lodomer 5 mg IM
konsul Sp. KJ

Psikofarmaka :
Haloperidol 1,5 mg tab / 12 jam
EDUKASI KELUARGA

Dapat terkontrol dengan pengobatan

Menjelaskan bahwa pengobatan bersifat
jangka lama
Perlakukan pasien sama seperti yang
lain
Jangan terlalu emosi kepada pasien
PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA
KASIH