Laporan Pagi

Disusun : Arnis Putri R

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 2

Nama Pasien : An.A

IDENTITAS
Tanggal lahir : 08-07-2010
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 6th 9bln
Alamat : Solo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 11-04-2017
pukul 17.00
Tanggal pemeriksaan : 11-04-2017
pukul 17.30
 ANAMNESIS
(aloanamnesis dan autoanamnesis)

Keluhan Utama

Demam

3
 1 HSMRS 1 HSMRS

Pasien demam suhu 38C, sudah diberi penurun

panas namun tidak turun
Lemas, batuk jarang dan pilek berkurang
Berak dan kencing normal, napsu makan dan
minum normal
 HMRS

Pasien datang ke IGD RS PKU

Muhammadiyah dibawa oleh ibu pasien
Demam suhu 38,6C, pasien merasa
pusing,nyeri telan, batuk jarang
Napsu makan dan minum berkurang
Terapi saat di IGD infus RL 18 tpm makro
 6

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat demam (4 tahun) : diakui
Riwayat demam kejang : disangkal
Riwayat demam dengue : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat demam tifoid : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Kesan: terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang
 7

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat demam : disangkal

Riwayat demam kejang : disangkal
Riwayat demm dengue : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat demam tifoid : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit

keluarga yang diturunkan
 8

Pohon Keluarga

36 tahun 28 tahun

OS. 6thn 9bln

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan
 9

Riwayat kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Kehamilan :

Ibu P2A0 mengandung saat usia 22th. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke puskesmas.
Selama hamil pernah muntah-muntah namun tidak
sampai menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada
riwayat trauma, perdarahan, tekanan darah tinggi,
maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

 10 4/12/17

Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur

kehamilan 38 minggu, dengan berat 3200 gram
dengan panjang badan 53 cm. Pada saat bayi lahir
bayi menangis, tidak terdapat cacat bawaan lahir

Kesan : Riwayat persalinan baik

 11 4/12/17

Riwayat pasca lahir

Bayi perempuan langsung menangis,
mendapat ASI pada hari pertama karena ASI
langsung keluar pada hari pertama, warna kulit
kemerahan, tidak kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

 Riwayat imunisasi
Ibu pasien tidak membawa
KMS.
Pasien mendapatkan vaksin
lengkap berdasar aturan
kemenkes.

Kesan: imunisasi sesuai dengan jadwal

kemenkes
 13

Riwayat pemberian makan

Umur 0 6 bulan : ASI
Umur 6 bulan - 10 bulan : ASI + bubur instan 2x mangkok
Umur 10 bulan 12 bulan : ASI + nasi tim mangkok
2x/hari
Umur 12 bulan 2 tahun : ASI + susu formula +nasi 2-3x
mangkok+ buah + lauk + sayur
Umur 2 tahun 6 tahun : susu formula + nasi 3x 1 piring
+sayur+ lauk +buah

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

Riwayat Perkembangan Motorik Kasar
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Duduk tanpa 6 bulan 6 7,5 bulan
pegangan
Berdiri dengan 8 bulan 7,5 - 9 bulan
Berdiri sendiri
pegangan 13 bulan 11 - 14 bulan
Berjalan dengan baik 15 bulan 11,5 - 15bulan
Berlari 19 bulan 15 - 21 bulan

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia

Riwayat Perkembangan Motorik
Halus
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Memegang icik-icik 3 bulan 2,5 3,5 bulan
Mencoret coret 15 bulan 12 17 bulan
Menggambar 65 bulan 49 68 bulan
orang 6 bagian

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia

Riwayat Perkembangan
Bahasa
16 4/12/17

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Papa mama tidak 7 bulan 7 13 bulan
spesifik
Kombinasi kata 24 bulan 17,5 26 bulan

Mengartikan 7 5 tahun 4 tahun 6 tahun

kata

add footer here (go to view menu and choose

Kesan: perkembangan bahasa sesuai usia
header)
 17 4/12/17

Riwayat Perkembangan Sosial

Kemampuan Umur Range normal
pencapaian
Membantu dirumah 15 bulan 12,5 17,5 bulan
Berpakaian tanpa bantuan 3 tahun 3 4,5 tahun

Gosok gigi tanpa bantuan 32 bulan 32 60 bulan

Mengambil makanan 38 bulan 37 62 bulan

add footer here (go to view menu and choose

Kesan: perkembangan sosial sesuai usia
header)
 18

Perkembangan dan Kepandaian

Anakaktif bermain bersama teman- teman

seusianya dan dapat mengikuti kegiatan di
sekolah

Kesan: perkembangan dan kepandaian baik

 19

Riwayat lingkungan
Anak tinggal di rumah bersama bapak, ibu,
dan adik . Lantai keramik, dinding tembok,
atap genteng,ventilasi cukup, kamar mandi
didalam rumah, sumber air dari sumur, namun
untuk minum dan memasak dari air isi ulang
Dikeluarga maupun tetangga tidak ada yang
sakit demam.

Kesan : Lingkungan rumah baik, tidak

terdapat faktor resiko yang ditularkan.
 20

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kedaan Umum : Pasien tampak lemas
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
Tekanan darah : 100/60
Nadi : 96x/menit
Respiratory Rate : 24 x/ menit
Suhu : 37,2 C
Nyeri :0
 21

Pemeriksaan fisik
- BB : 23,0 kg
- TB : 122,0cm
- BB // U : berada diatas +1SD (sesuai)
- TB// U : berada dibawah +1SD (sesuai)
- BB//PB : berada diantara percentil 50-75 (sesuai)
- BMI : BB/TB2 = 15.5 : berada diatas -1 SD (sesuai)
Kesan : Status gizi baik
 26

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan : lembab
Edema (-)

Kesan : Pemeriksaan kulit normal

 27

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Thorak
Bentuk dada Normal
Tidak ada perbesaran
Kelenjar Getah bening Retrakasi dada (-)
Tidak ada pembesaran Simetris
kel.Tiroid Tidak ada ketertinggalan
gerak

Kesan : Thorak normal

Kesan : Pemeriksaan Leher

normal
 28

Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal

Kesan : Pulmo normal

 29

Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung normal

 30

Inspeksi Sikatrik (-)

benjolan (-)
ABDOMEN Distensi (-)
Auskulta Bising usus / peristaltik (+) normal
si
Palpasi Dinding Abdomen Supel,
perut turgor normal

Perkusi
timpani
Perkusi timpani
Kesan : Pemeriksaan abdomen normal
 Ekstermitas
31

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : Pemeriksaan Ekstremitas normal

 32

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : normochepal, rambut hitam tidak mudah
rontok
Mata : tampak cekung conjungtiva anemis(-/-)
sclera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-),deviasi septum (-/-), Cuping
hidung (-)

Telinga : deformitas (-), hiperemis (-)

Mulut : pharing hiperemis (+),tonsil T2-T2

hiperemis (-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Kesan : pemeriksaan khusus didapatkan pharing dan tonsil T2-T2

hiperemis
ISAAC SCORE

Kriteria Point
Temperature > 38 derajat 1
celcius
Tidak ada batuk 1
Pembesaran kelenjar leher 1
anterior
Pembengkakan eksudat 1
tonsil
Usia :
3-14 tahun 1
15-44 tahun 1
45 tahun -1

Total ISAAC score pada pasien = 3

 34

Pemeriksaan Darah Rutin

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Leukosit 11.30 103/ul 4.5 12.50
Eritrosit 5.18 jt/ul 3.8 5.20
Hemoglobin 11.3 g/dl 11.7 15.5
Hematokrit 35.6 % 35.0 47.0
Trombosit 311 103/ul 150 - 497
Netrofil 82.6 % 50 - 70
Limfosit 11.2 % 25 - 40
Monosit 6.2 % 28
MCV 69.9 fl 69.0 91.0
MCH 22.2 pg 22.0 34.0
MCHC 32.6 g/dl 28.0 36.0
MPV 8.4 fl 9.0 13.0
 RINGKASAN DATA DASAR
Anamnesis :
Demam hari kedua
Pusing, nyeri telan, batuk, pilek
Nafsu makan menurun

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak lemas ,
composmentis
Mulut : faring dan tonsil T2-T2
hiperemis
RINGKASAN DATA DASAR
Pemeriksaan penunjang :
Darah
Neutrositosis
Limfopenia
 37

Assesment
Tonsilofaringitis akut
Dd
Demam dengue
Demam Haemoragic Fever
Infeksi Saluran Kemih
Planning diagnosis
Cek ulang darah
Cek urin
 Terapi

Kalori : 23x 90 =2.000

kebutuhan energi : Susu formula 3
kkal
kali/hari + nasi porsi makan besar3
Protein : 23x 1.2=
kali/hari + sayur+lauk + buah rute
27g
oral
Cairan : 23x 90=
2.070ml
 40

TERAPI
- Dosis rumatan infus RL = 23kg = 1760ml = 18 tpm makro
- Antipiretik Paracetamol 10-15mg/kgBB
23 x 10 = 230mg( sediaan tab 500mg, 5ml=120mg) = 9ml/kali .
 41

Rencana pengelolaan
Monitor ku dan tanda vital.
Monitor gejala klinis dan lab.
Monitor efek samping pengobatan.
 42 4/12/17

Follow Up
12-04-2017
S : demam,batuk, lemas, napsu makan dan minum berkurang
O : KU : baik, Compos mentis

S : 38,1C
N: 94x
RR : 24x/m
Mulut : faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis
A : tonsilofaringitis

P:
Dosis rumatan infus RL = 23kg = 1760ml = 18 tpm makro
- Antipiretik Paracetamol 10-15mg/kgBB
23 x 10 = 230mg( sediaan tab 500mg, 5ml=120mg) = 9ml/kali .
TINJAUAN PUSTAKA
 44

TONSILITIS AKUT
Definisi : Infeksi akut jaringan tonsil

Etiologi :
Virus (tersering)
H. influenzae
Strep. beta-hemolitikus (30 40%)

Insiden :
Anak 5 10 tahun (sering)
Dewasa
 45

Patologi :
Radang jaringan limfoid (folikel)
Udem, hiperemi
Eksudat detritus

Detritus terdiri atas :

epitel
lekosit
bakteri
46
47
 48

Gejala Klinis :
Tenggorok rasa kering
Nyeri telan hebat mendadak
Anak tidak mau makan
Referred pain sakit di telinga
Panas tinggi anak kejang
Sakit kepala
Mual / muntah / nyeri perut
( Strep. beta-hemolitikus )
 49

Pemeriksaan :
Plummy voice
Foetor ex ore
Ptialismus
Tonsil udem, hiperemis, detritus
Ismus fausium menyempit
Palatum mole, arkus ant./post. udem, hiperemis
Kelenjar limfe membesar nyeri tekan
 50
Diagnosa banding :
DIFTERI TONSIL pseudomembrane sampai
keluar tonsil , Bull neck
Penyulit :
1. Lokal
- Peritonsilitis (infiltrat peritonsil)
- Abses peritonsil
- Abses parafaring
2. Sistemik (Strep. beta-hemolitikus)
- Glomerulonefritis akut
- Penyakit jantung rematik
- Endokarditis bakterial sub akut
 51
Pengobatan :

istirahat ANTIBIOTIKA
makan lunak BERAT :
minum hangat PP 2x0.6 1.2 juta IU/hr im
analgesik / antipiretik Fenoksimetil pen. 4x500mg/hr
( asetosal, parasetamol selama 10 hari
3 4 x 500 mg )
RINGAN :
Fenoksimetil penisilin
7.5 12.5 mg/kgbb/hari
4x sehari selama 10 hari
 52

Bila terjadi komplikasi :

1. Abses peritonsil pungsi insisi

2. Abses parafaring pungsi insisi

3. Sistemik tonsil sbg fokal infeksi

indikasi tonsilektomi
 53

Edukasi :
1. Mencegah penularan
tdk bergantian alat makan / minum
tutup mulut / hidung bila batuk / bersin
2. Meningkatkan kondisi badan
olah raga teratur
makanan bergizi
3. Meningkatkan daya tahan lokal
menghindari iritan
 54

TONSILITIS KRONIS
Definisi :
Infeksi kronik jaringan tonsil kelanjutan dari infeksi
akut berulang tonsil atau infeksi sub klinis

Hipertrofi folikel tonsil membesar

Pada anak sering disertai hipertrofi adenoid

disebut ADENOTONSILITIS KRONIS

55
 56

Gejala klinis :
A. Keluhan penderita :
nyeri telan ringan hebat ( eksaserbasi akut )
rasa mengganjal
foetor ex ore
buntu hidung ( ngorok ) adenoid membesar
adenoid face
gangguan pendengaran ( adenoid membesar )
 57

B. Pemeriksaan :
tonsil membesar
tonsil hiperemi
kripta melebar detritus (+)
arkus ant. & post. hiperemi
adenoid face
fenomena palatum mole (-)
 58

Penyulit :
Sama dengan tonsilitis akut

Adenotonsilitis kronik

Otitis Media Serosa

Sinusitis paranasal kronik

Bronkitis kronik
 59

Penatalaksanaan :

Serangan akut sama dengan tonsilitis akut

Tonsilektomi / adenotonsilektomi

bila serangan >4 kali dalam satu tahun

 60

Edukasi :

Sama dengan tonsilitis akut

Bila kambuh >4 kali dalam satu tahun Operasi

1 bulan bebas panas alasannya:

- mencegah perluasan infeksi

- mencegah komplikasi perdarahan

 61

FARINGITIS AKUT
Naso/Epifaryng, Oro/Mesofaring, Laryngo/hypofaring

Infeksi akut pada mukosa faring dan jar. limfoid faring

Etiologi :
- Virus : rhino v., corona v.,
v. influenza A & B, parainfluenza,
adeno v., resp. syncytial v., entero v.
- Bakteri : streptokokus beta hemolitikus
grup A, B, C dan G, stafilokokus,
hemofilus, neisseria sp, korine bakterium sp, dll.
Sering bersamaan dengan infeksi akut sal. nafas atas :
rinitis akut, nasofaringitis, tonsilitis
akut
 62

FARINGITIS AKUT TONSILOFARINGITIS AKUT

 63

Penyebaran : Droplet infection

Gambaran klinis
- dapat didahului rinitis akut, konjungtivitis, malaise,
demam, dan nyeri kepala.
- nyeri tenggorok yg memberat saat menelan yg
dapat menjalar ke telinga
- mukosa faring : hiperemi, udem, t.u. jar.
limfoid : tampak garis2 mukopus, kadang tampak pustular

follicles
- dapat terjadi limpadenopati klj. Leher
- bila menyebar ke laring : suara parau, batuk2
 64

Terapi
- Umumnya dapat sembuh sendiri (self limiting dis.)
dan tidak perlu obat anti virus
- Obat simtomatis : bedrest, analgetik-antipiretik
- Antibiotik : bila ada komplikasi infeksi bakteri
Komplikasi
- Lokal : sinusitis, otitis media, laringitis,
trakeo bronkitis, pneumonia
- General :meningitis, ensefalitis, miokarditis
 65

FARINGITIS KRONIK
Infeksi atau inflamasi yg berlangsung lama dari mukosa
faring
Dibagi :
- non spesifik
- spesifik
 66

FARINGITIS KRONIK NON SPESIFIK

Etiologi :
Beberapa sumber infeksi yg dicurigai berhubungan
dengan faringitis kronik non spesifik : sinusitis kronik,
gingivitis, bronkiektasis, bronkitis kronis, karies gigi, iritasi
dari rokok atau asap industri
Gambaran Klinis :
- rasa tidak enak yg lama di tenggorok
- nyeri saat menelan
- kadang ada rasa sakit di telinga
 67

Lokal : Gambaran pulau-pulau jar. limfe pada dinding

belakang faring mengalami pembesaran dan kemerahan

Penatalaksanaan :
- Bila ada penyebab yg dicurigai : dihindari / diobati
- Dapat dicoba diberi obat kumur
68
 69

FARINGITIS KRONIK SPESIFIK

Etiologi :
Sifilis, tuberkulosis, toxoplasmosis, lepra, skleroma, jamur

Gambaran Klinis :
Gejala tgt penyebab
Mis. ok. - Sifilis : dimulai dgn papula yg kmd pecah
ulkus yg tdk nyeri
- Tuberkulosis : lesi multipel yg sangat nyeri
70
 71

Diagnosis :
- Tgt penyebab :
- pem. Spirochaeta dgn dark field illumination
microscopy,
- pem serologi VDRL,
- pem mikrobiologi / patologi thd Mikobakterium
tuberkulosis & foto toraks u/ TBC faring

Penatalaksanaan :
Tgt penyebab, spt : Benzathine penicillin
Obat2 anti TBC
 72

TONSILOFARINGITIS DIFTERI
Infeksi akut mukosa faring yg spesifik oleh karena kuman difteri.
Biasanya juga mengenai tonsil = difteri faring dan tonsil
(TONSILOFARINGITIS DIFTERI).
Juga dpt terjadi pd hidung, laring

Etiologi : Corynebacterium diphtheriae (gram positif)

Di negara maju dimana program imunisasi sudah sangat baik :

jarang didapatkan
Di USA 200 300 kasus / tahun
Dapat menyebar cepat di tempat :
- penduduk terlalu padat
- pelayanan kesehatan <
73
 74

Diagnosis Banding :
Tonsilitis oleh karena streptokokus, mononukleosis

Komplikasi :
- Sistemik oleh karena penyebaran eksotoksin
- Dapat terjadi kematian :
* Toxaemia
- miokarditis
- defek konduksi pd jantung
- aritmia kegagalan sirkulasi akut
- trombositopenia
- Neurologi : - 3-6 minggu ssd onset difteri
- paralisa : pal molle, diafragma, otot2 mata,
kadang2 sindr. Guillain-Barre
 75

Terapi :
Pasien diisolasi secara ketat sampai keadaan akut dilampaui &
biakan (-)
- Terapi didasarkan gambaran klinik
- Difteri ringan (mata, hidung, kulit) : ADS20.000 IU im
- Difteri sedang (tonsil, faring, laring) :
ADS 40.000 60.000 IU iv, secara tetesan
- Difteri berat (dg penyulit) : ADS 100.000 IU iv dg tetesan
- Penisilin prokain 600.000 1.2 juta IU/24 jam, im 1-2 x/hari,
selama 10 hari Bila alergi thd Penisilin,
dpt digunakan Eritromisin 50 mg/kgbb/24 jam (maks 1 gram)p.o
3-4 x/hari, selama 10 hari.

- Bila carrier : TONSILEKTOMI (4-6 mgg stlh sembuh)

- Imunisasi : penting
THANK YOU