CRISIS ASMATICA.

Lic. Esp. Janet S. Laurente Carrion.

jslc1976@hotmail.com.
 CRISIS ASMATICA
Exacerbacin aguda del asma. Caracterizado por
aumento progresivo de Tos, Sibilancias,
Respiracin entrecortada o dificultad respiratoria
Puede ser segn su intensidad: leve, moderada,
y severa.
STATUS ASMATICO
Sntomas de asma que son refractarios al
tratamiento inicial, con evolucin rpida al fracaso
respiratorio
 FACTORES DE RIESGO
Historia de exacerbaciones agudas
Antecedente de intubacin por asma
Admisin a UTIP por crisis asmtica
3 o ms visitas a urgencias en el ao
2 o ms hospitalizaciones en el ao
1-2 frascos de -agonista inhalado al mes
Uso actual o reciente de esteroides
 FACTORES DE RIESGO
Enfermedad pulmonar pre-existente
Enfermedades psiquitricas o problemas
sociales
Bajo nivel econmico, cultural y residencia
urbana
Negativa para percibir la severidad de la
enfermedad
Uso de drogas
Sensibilidad a Alternaria
PREDISPONENTES O
CAUSAS
 FISIOPATOLOGIA
CELULAS ESTATUS ASMATICO:
-Patrn similar pero ms severo
-Aumento en Eosinfilos en casos de inicio lento y
Neutrfilos en casos sbitos (primero se reclutan
Neutrfilos).
-Tapn de moco en el lumen, engrosamiento de
epitelio bronquial, Hiperplasia de glndulas,
adelgazamiento de membrana basal, infiltracin de
clulas inflamatorias.
 CAUSAS
INFECCIONES VIRALES
Daan el epitelio
Inflaman la va area
Estimulan la produccin y liberacin de
mediadores inflamatorios
Potencializan la respuesta alrgica a
alrgenos inhalados
 Predisponentes o Causas
Alrgenos
agentes ocupacionales
medicamentos (-bloqueadores, aines)
Alimentos
Estrs emocional
Contaminantes
Tabaquismo
 FISIOPATOLOGIA
CELULAS INFLAMATORIAS EN ASMA AGUDA
* RESPUESTA A ESTEROIDES
Mejoran V y disminuye eosinfilos
Disminuyen la permeabilidad vascular
NO HAY CAMBIOS en neutrfilos
CELULAS ESTATUS ASMATICO:
Patrn similar pero ms severo
Aumento en Eosinfilos en casos de inicio lento y
Neutrfilos en casos sbitos (primero se reclutan
Neutrfilos).
Tapn de moco en el lumen, engrosamiento de epitelio
bronquial, Hiperplasia de glndulas, adelgazamiento de
membrana basal, infiltracin de clulas inflamatorias.
 FISIOPATOLOGIA
LA PERSISTENCIA DE NEUTROFILOS
-Daan el epitelio
-Aumentan secrecin de moco
-Aumentan la permeabilidad endotelial y epitelial
El sistema nervioso autnomo regula

1.Tono del bronquio

2.Secrecin de moco
3.Degranulacinde mastocitos
-El principal regulador es el COLINERGICO mediado por el
parasimptico.
-Libera acetilcolina que activa receptores Muscarnicos: M3 y
M2
 FISIOPATOLOGIA
Se estimulan receptores por catecolaminas circulantes -
agonista PKA
1.Relaja el msculo liso por inhibicin de la fosforilacin
de la miosina
2.Disminuye el Calcio
3.Estimula Na+/K+ adenosin-trifosfato
-SISTEMA NO ADRENERGICO-NO COLINERGICO
a) Inhibitorio: VIP, NO
b) Excitatorio: Sustancia P y Neurokinina A
 FISIOPATOLOGIA
Aumenta la PIP (-35cmH20) Post-carga
VI
Filtracin transcapilar Edema.
Sobrehidratacin Post carga VD
Vasoconstriccin/Hipoxia
pulmonar=ACIDOSIS y Aumento de
Volumenes Pulmonares.
 FISIOPATOLOGIA
1. Limitacin de aire + Cierre de la va Area

Aumento Capacidad Residual Funcional

.2. Uso de m. inspiratorios+
Expiracin Persistente = Hiperinsuflacin
ALTERACION VENTILACION
PERFUSION
 Del trabajo Respiratorio en condiciones
de Hipoxia + Deshidratacin

Acumula Lactato + Cetonas + Ac.

Inorgnicos

ACIDOSIS RESPIRATORIA
 CUADRO CLINICO
TOS
DIFICULTAD PARA
HABLAR
DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
SIBILANCIAS
 EXPLORACION FISICA
POSICION TRIPODE
FRASES CORTADAS,
AGITADO, IMPACIENTE
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA

SIBILANCIAS O TORAX
SILENTE
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PULSO PARADOJICO > 10
mmHg
 INDICE DE GRAVEDAD
0 1 2
ESCALA DE
PO2 <70 <70
ELLIS Cianosis NO FiO2 FiO2 40%
0-4: sin peligro 21%
Pulso <10 10-40 >40
inmediato Paradjico
PCO2 <40 40-65 >65
5-6: insuficiencia
Msculos- No Moderado Marcado
Respiratoria Accesorios
Intercambio Bueno Moderado Escaso
inminente aire

>7: insuficiencia Neurolgico Normal Depresin

y agitado
respiratoria
 PUNTAJE CLINICO
(Bierman y Pierson -Tal, modificado)
Puntaje 0 1 2 3
FR < 6 meses < 41 41 a 55 56 a 70 >70
FR > 6 meses <31 31 a 45 46 a 60 >60
FR > 6 aos <21 21 a 30 31 a 45 >45
Tiraje Trax No Leve Moderado Severo
Sibilancias No Espiratorias Espiratorias Esp/Insp. sin
e Inspirat. Estetoscopio,
Trax silente

Color Normal Palidez Cianosis Cianosis

Perifrica Central

LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
B 2 a g o n is t a 2 p u f f c /1 0 m in .
o 1 n e b u liz a c i n c /2 0 m in .
d u ra n te u n a h o ra .
C o r t ic o id e s is t m ic o .

R e s p u e s ta B u e n a : R e s p u e s t a In c o m p le t a : R e s p u e s t a M a la :
P u n t a je c ln ic o < 3 . P u n t a je c ln ic o 4 a 9 . P u n t a je c ln ic o > 9 .
PEF > 80% . PEF 50 a 80% PEF < 50%
S a t. O 2 > 9 5 % S a t. O 2 9 1 a 9 5 % S a t. O 2 < 9 1 %
 MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. BUENA: RPTA. INCOMPLETA:
Alta B2 agonista inhalacin
B2 agonista inhalador c/20 min. o nebulizacin
2 puffs c/4 a 6 h. por 2 c/30 min. por 1 h.
sem. Reevaluacin para dar el
Prednisona 1-2 mg/k alta.
por 3 a 7 das.
Control en 72 h.
 MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. INCOMPLETA RPTA. MALA:
PERSISTENTE: Hospitalizacion en UCI
Hospitalizacin Hidratacion I.V.
Hidratacin B2 agonista nebulizacin
B2 agonista nebulizacin continua (1 h).
Corticoide I.V. Bromuro Ipratropio inh.
Corticoide I.V.
O2 para mant. Sat >92%
Aminofilina I.V.
O2 para mant. Sat >92%
 MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
Hospitalizacin desde el inicio.
Beta 2 agonista nebulizacin c/20 min. por 1 h.
o nebulizacin contnua.
Corticoide I.V.
Bromuro de Ipratropio inh.
Aminofilina I.V.
Hidratacin I.V.
O2 para mantener Sat. > 92%
Reevaluacin en 1 hora.
 CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)

EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora

Beta 2 agonista inhalatorio Admisin UCI:
ConsiderarCorticoide sistmico Crisis severa de asma que no
Oxigeno para lograr Sat. 95% mejora con tratamiento inicial.
Hidratacin

Evaluacin c/30 min.

Respuesta incompleta
Mejora rpida, Respuesta Pobre
Severidad moderada
Severidad leve Crisis severa:
PEF 60-80%
No sibilancias ni tiraje Sintomas severos
Tiraje torcico
Sin distrs PEF < 60%
Besta 2 agonista c/1 hora
PEF 70% Sat. O2 < 93%
Considerar corticoide*
FC en descenso Historia de alto riesgo
Continuar 1-3 h
Sat. O2 95% Beta 2 agonista c//hora
Anticolinergico
Alta a domicilio Oxigeno
Evaluar c/ 30
Beta 2 agonista inhalatorio Corticoide
Corticoide
Consulta mdico tratante

Buena Respuesta Mala Respuesta

Hospitalizacin
 TRATAMIENTO DE CRISIS
ASMATICA (GINA)
Evaluacin Inicial

Beta 2 agonista c/20 min. por 1 hr.

Oxgeno
Corticoide Sistmico*

Reevaluacin

EPISODIO SEVERO
EPISODIO MODERADO PEF < 60%
PEF= 60- 80 % Sntomas Severos
Sntomas Moderados Tiraje Torcico
Tiraje Torcico No Respuesta al Tto Inicial
Corticoide* Beta 2 agonista y anticolinrgico
Beta 2 agonista Corticoide
1 3 horas Oxgeno
Considerar: aminofilina, sulfato de
magnesio
 BUENA RESPUESTA RPTA INCOMPLETA RPTA POBRE EN 1 HR
Dentro de 1 2 horas
Rpta. Sostenida 60 Sntomas leves-moderado SntomasSeveros
Exmen fsico normal PEF < 70% PEF < 30%
PEF > 70% Sat. O2 sin mejora PCO2 > 45
Sat. O2 > 95% Paciente de alto riesgo PO2 < 60
Paciente de alto riesgo

ALTA AL HOGAR HOSPITALIZACIN UCI

Beta2 agonista Beta 2 agonista Inhalacin Beta 2 agonista Nebulizacin

Considerar corticoide Anticolinrgico Anticolinrgico Nebulizacin
oral Oxgeno Oxgeno
Educacin Considerar Aminofilina Considerar: Beta2 agonista
Monitorizacin I.V. y aminofilina I.V.
Posibilidad de V.M.
 ES LA NEBULIZACION
SUPERIOR A LA INHALACION?

Factores y variables respiratorias.

En condiciones ptimas el 10 a 20% de
dosis MDI y el 10% de nebulizacin
alcanzan la va area inferior.
La tcnica del procedimiento.
Ventajas y desventajas.
 ES LA NEBULIZACION
SUPERIOR A LA INHALACION?

Recomendaciones:

La inhalacin con MDI+aerocmara

debe utilizarse en las crisis asmticas
leve y moderada, mientras que la
nebulizacin debe reservarse para las
crisis severas.
ES LA NEBULIZACION CONTINUA
SUPERIOR A LA INTERMITENTE?

Laadministracin constante permitir mayor

penetracin del frmaco dentro de las vas
areas y asi mayor broncodilatacin.
No hubo beneficio de la nebulizacin continua
sobre la intermitente en un perodo de 1 a 3 h
de tratamiento.
Ambos mtodos son equivalentes.
 ES LA NEBULIZACION CONTINUA
SUPERIOR A LA INTERMITENTE?
Recomendaciones:

La nebulizacin continua
esta indicada en la crisis
severa, refractaria al
tratamiento estandar.
Dosis: salbutamol 5 a 10
mg/h
CUAL ES LA DOSIS OPTIMA DEL
BETA-2-AGONISTA?

Cules el objetivo del empleo de beta-2-

agonistas.
Dosis altas vs dosis bajas.
Factores intervinientes.
Recomendaciones:

2.5 a 5 mg salbutamol por nebulizacin

4 a 8 disparos por inhalacin MDI
CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA
INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?

Se ha sugerido que la va IV podra beneficiar

a los pacientes con crisis severas.
Pero no hay datos en la literatura mdica que
lo apoyen.
Qu sucede cuando anadimos
la via IV a la terapia estandar
inhalatoria?
CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA
INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?

Dosis :
Terbutalina 10 mcg/k dosis de carga
luego infusin continua 0.2 - 5 mcg/k/min
Salbutamol 15 mcg/k dosis de carga
luego infusin continua 0.5 5 mcg/k/min
 USO PRECOZ DEL CORTICOIDE

Losestudios realizados concluyeron que hay una

clara evidencia de mejora clnica y una
disminucin del nmero de hospitalizaciones.
Losbeneficios son mayores en los casos severos,
aquellos que no reciben con frecuencia corticoide
y en los nios.
 CUAL ES LA MEJOR RUTA PARA
ADMINISTRAR LOS CORTICOIDES?

Preocupacin incrementada si la ruta oral es menos

que la intravenosa!
El uso de corticoides orales en forma precoz es el
esquema de eleccin para los nios con crisis
asmtica.
El uso por va intravenosa sera mas apropiado para
aquellos con intolerancia oral, vmitos, incapacidad
para alimentarse, taquipnea severa, letargia.
 CUAL ES LA EFECTIVIDAD DE
LOS CORTICOIDES INHALADOS?

Corticoide inhalado vs sistmico.

Mejoranlos resultados como funcin
pulmonar y menor hospitalizacin.
Eluso de ICS en la crisis asmtica es
prometedor, pero faltan mayores estudios.
Se recomienda: considerar el uso de ICS en las
crisis severas.
 CUAL ES EL ROL DE LOS
ANTICOLINERGICOS?

Los resultados de mltiples estudios reportan

que mejoran la funcin pulmonar y reduce las
hospitalizaciones.
Recomendaciones : su empleo tanto en adultos
como en nios, particularmente en crisis
severas.
Dosis: 4 a 6 disparos c/4 a 6 horas
 ES UTIL EL SULFATO DE
MAGNESIO?

Se
ha encontrado un mayor beneficio en
aquellos con crisis ms severas
(FEV1 < 30% pronosticado)
Produce broncodiltacin, mejorando la
funcin pulmonar, da tiempo para que
acten los corticoides, reduce la necesidad
de intubacin.
 ES UTIL EL SULFATO DE
MAGNESIO?

Dosis: 1.2 a 2 g va IV por 30

25 75 mg/k max. 2g va IV
Efectos secundarios: somnolencia,
vmitos, rubor facial.
> 10mg/dl: debilidad muscular, ROT,
arritmias, hipotensin arterial.
 EL USO DE HELIOX

Mezcla de helio con oxgeno (70/30, 80/20)

Reduce en 40% resistencia de va area, aumenta en
50% FEV1
Mejora la llegada de otras drogas a las vas areas,
disminuye la necesidad de ventilacin mecnica.
Algunos estudios han sido contradictorios en cuanto a
efectividad.
 ES UTIL LA AMINOFILINA?

Mecanismo de accin!
Varios estudios han demostrado su pobre capacidad
broncodiltadora y grandes efectos adversos, en
comparacin a beta-2-agonistas.
Sus defensores: estimula centro apnesico, movilidad
diafragmtica, aumenta el gasto cardiaco, capacidad
broncodilatadora y antiinflamatoria.
 ES UTIL LA AMINOFILINA?

Dosis: 3 - 6 mg/k va IV por 30

0.5 -1 mg/k/h infusin continua.
Recomendacin: pacientes con crisis
severas que no responden a la terapia
estandar.
 CULES SON LOS SIGNOS DE
GRAVEDAD?
Compromiso del estado de conciencia.
Cianosis.
Dificultad para hablar (Infantes dejan de
alimentarse).
Politiraje torxico severo.
Trax silencioso.
Pulso paradjico > 20 mmHg.
Signos de insuficiencia respiratoria inminente:
obnubilacin, respiraciones irregulares y/o
superficiales, hipotona muscular.
QU ES EL ESTADO ASMTICO?

Si el distrs respiratorio
persiste o es severo a
pesar de recibir un
tratamiento agresivo con
B2 agonista y corticoide,
el nio est en Estado
Asmtico.
 TRATAMIENTO DEL ESTADO
ASMTICO
El tratamiento es semejante al de la crisis severa.
Otras drogas a emplear:
Adrenalina 0.01 mg/k va subcutnea.
Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusin continua
0.2 mcg/k/min.
Corticoidess inhalatorio a dosis altas.
Sulfato de magnesio 25 75 mg/k I.V.
Heliox: He + O2 (70/30 80/20).
Ketamina 1 3 mg/k I.V.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Crisis severa.
Deshidratacin e intolerancia oral.
Estado asmtico.
Presencia
de complicaciones : Atelectasia pulmonar,
Neumona, Enfisema subcutneo, Neumomediastino,
Neumotrax.
GRACIAS