LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki 79 Tahun dengan sesak nafas

Pembimbing :
dr. Setyoko, Sp.PD

Disusun oleh :
Hera Vinandika P.

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
SEMARANG
2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat Mangkang Kulon RT05/04, Semarang
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SMA
Tgl Masuk RS : 3 1 -2017
Tgl Periksa : 3 01 -2017
Ruang/Bed/Kelas : Dahlia 3 / 3.08
Anamnesis
Keluhan utama : sesak nafas
.
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 6 hari sebelum masuk rumah
sakit. Awal mula sesak timbul setelah berjalan dari kamar mandi. Sesak
dirasakan terus menerus dan menetap. Pasien mendengar bunyi ngik
pada suara nafasnya, sesak semakin hebat jika berjalan 15 meter dan
tidak membaik saat istirahat. Pasien mengaku sudah pernah berobat ke
dokter namun sesaknya belum membaik dan sudah pernah memeriksakan
dirinya ke BPO4 hasilnya dinyatakan TB negatif. Setelah sesak timbul
batuk berdahak berwarna putih, encer dan tidak terlalu banyak, tidak
terdapat darah, dahak sulit keluar sehingga saat batuk perut sakit. Tidak
ada keluhan lain seperti demam, keringat dingin di malam hari, nyeri
dada, dada berdebar, bengkak, mata sembab saat bangun tidur, mual
ataupun muntah. Pasien mengaku berat badan menurun karena nafsu
makannya berkurang. BAB dan BAK normal seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak : diakui 4 tahun yang lalu

Riwayat pengobatan 6 bulan : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat opname : diakui karena sakit yang sama
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Diabetes : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat penyakit jantung :
disangkal
Riwayat pribadi
Pernah mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, sehari
dapat menghabiskan 3 bungkus. Sekarang pasien sudah berhenti
merokok sejak 3 tahun lalu. Ventilasi dan pencahayaan rumah
cukup. Kebiasaan makan pasien 3x sehari dan suka mengonsumsi

Riwayat sosial-
makanan yang digoreng, berlemak, dan yang asin-asin

ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja. Tinggal bersama anak,
menantu, dan istrinya. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS non PBI.
 Anamnesis sistemik
MATA
penglihatan kabur (+) KEPALA
mata sebelah kiri, Pusing (-),Sakit
pandangan ganda (-), kepala (-), jejas
pandangan berputar (-), (-), leher kaku
berkunang-kunang (-), (-)
pucat pada kelopak
mata (-/-), mata tampak
TELINGA HIDUNG
kuning (-)
Pendengara Pilek (-),
n berkurang mimisan (-),
(-), tersumbat (-)
berdenging
(-), KULIT
keluar Kulit kuning (-),
cairan (-), pucat (-), gatal (-),
darah (-). bercakmerah
MULUT
MULUT kehitaman di bagian
Sariawan (-),
dada, punggung,
luka pada sudut
tangan dan kaki (-)
bibir (-), bibir
pecah-pecah (-),
gusi berdarah
(-), mulut kering
(-).
 Anamnesis sistemik

SISTEM SISTEM
NEUROPSIKIATRI
RESPIRASI
kejang (-), gelisah
sesak nafas (-), mengigau (-),
(+), batuk emosi tidak stabil (-)
(+), mengi
(+) SISTEM
SISTEM MUSKULOSKLEL
KARDIOVASKUL ET
AR Nyeri otot (-),
nyeri dada(-),
berdebar-
nyeri sendi (-),
debar(-), kaku otot (-)
keringat dingin
(-)
EKSTREMITAS ATAS
SISTEM GI
luka (-/-), kesemutan
mual (-), muntah (-), BAB
(-/-), kaku digerakan (-/-)
cair (-), nyeri perut ulu
bengkak (-/-), sakit sendi
hati (-), kembung (-),
(-/-) panas (-/-)
diare (-), nafsu makan
menurun(+), BB turun
(+). SISTEM GENITOURIN
EKSTREMITAS warna seperti teh
BAWAH (-,kadang) ,sering
luka (-/-),
kencing (-) malam,
kesemutan
(-/-), kaku digerakan nyeri saat kencing (-),
(-/-) oedem (-/-) anyang-anyangan (-)
sakit sendi
(-/-) panas (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Januari 2017
pukul 13.00 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo.
Keadaan Umum : Tampak sesak , purse lips breathing
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 37 x/menit
Suhu : 360C (per axilla)
IMT = 22,26 kg/m2 (Normal)
BB = 57 kg
TB = 160 cm
Skala Nyeri :2
Resiko Jatuh : 30 (Resiko sedang)
 pucat Mesoce Conjuncti dischar secret lidah pembes
phal, va ge (-), kotor aran
(-), Palpebra
hipopi distribu Pucat
(-),Dara napas (-), kelenjar
si (-), h (-/-), cuping pernap getah
gment rambut nyeri hidung asan bening
Sklera
asi (-), merata kuning tekan (-) mulut (-),
hiperpi (-), pupil mastoid (-), Bibir deviasi
gment isokor (-/-), kering trakea
asi (-) diameter ganggu (-), (-),
3mm,
reflek
an sianosis peningk
cahaya fungsi (-), atan
(+) , penden JVP (-)
mata garan(
sebelah +/+).
kiri cacat
dari lahir
COR
I : iktus kordis tampak
P : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial diICS 5 linea midclavikula
sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
P :
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka<ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (+/+) minimal
 PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Barrel chest
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Retraksi ICS (+) (+)
Penggunaan otot bantu nafas (+)
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus Melemah Melemah
ICS melebar melebar
3. Perkusi hipersonor seluruh lapang paru hipersonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi
Suara dasar Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara tambahan
Wheezing + +
Ronki + +
PULMO DEXTRA SINISTRA
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada Barrel chest
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus Melemah Melemah

3. Perkusi hipersonor seluruh lapang paru hipersonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi
Suara dasar Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara tambahan
Wheezing + +
Ronki + +
ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, kulit seperti warna sekitar,
sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+)normal, bruit (-), friction rub (-)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+),
pekak alih (-), pekak hepar (+), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler
(-), massa (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : tidak teraba
EKSTREMITAS
Edema (-/-) inferior
Akral dingin (-/-)
Sianosis (-/-)
Pucat (-/-)
Motorik 5/5 superior dan inferior
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin pada tanggal 3/1/2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Lekosit 10,45 10x3/ul 3,6 11
Eritrosit 5,77 10x6/uL 3,8 5,2
Hemoglobin 15 g/dL 11,7 15,5
Hematokrit 46,40 % 35 47
MCV 80,40 fL 80 100
MCH 32,30 Pg 26 34
MCHC 32,30 g/dL 32 36
Trombosit 253 10x3/ul 150 440
RDW H 14,80 % 11,5 14,5
PLCR 31,5 %

Eosinofil Absolute 0,05 10x3/ul 0,045 0,44

Basofil Absolut 0,01 10x3/ul 0 0,2
Netrofil Absolute 7,06 10x3/ul 1,8 8
Limfosit Absolute 2,18 10x3/ul 0,9 5,2
Monosit absolute H 1,15 10x3/ul 0,16 1
Eosinofil L 0,50 % 24
Basofil 0,10 % 01
Neutrofil 67,50 % 50 70
Limfosit L 20,90 % 25 40
 Kimia klinis (serum) B pada tanggal 3/1/2017
Pemeriksaan Hasil
Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 86
mg/dL <125

SGOT 27
U/L 0-35
SGPT 9
U/L 0-35
Ureum H 57,5
mg/dL 10,0-50,0

Kreatinin H 1,30
mg/dL 0,60-0,90
Foto Thorax
PA

Cor :
CTR> 50 % apeks
bergeser ke
laterocaudal
Pulmo :
hiperlusen,
corak
bronkovaskuler
kasar
Costae mendatar
ICS melebar

 PR interval : 3 kotak kecil
Irama : Junctional Komplek QRS: lebar 11/2 kotak
Heart Rate : 82 x/ menit kecil
Axis : Normoaxis ST segmen : ST elevasi di lead
Zona transisi : di V3 I dan V1
Gelombang P: lebar: 2 kotak kecil, Gelombang T: lebar: 2 kotak
tinggi: 1 kotak kecil kecil, tinggi: 1 kotak kecil,
tidak ada T inverted
Kesan : ST elevasi di lead I
dan V1 DD infark miokard
 Anamnesis
Daftar Pemeriksaan
Abnormalitas
Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Sesak nafas 8. KU:tampak sesak , purse 19. RDW H 14,8
2. Sesak saat beraktivitas lips breathing 20. Monosit H 11
3. Batuk berdahak 9. TD:140/80 mmHg 21. Limfosit L 20,90
4. Nafsu makan menurun 10. RR:37x/menit 22. Ureum H 57,5
5. BB turun 11. Retraksi ICS 23. Kreatinin H 1,30
6. Riwayat sesak 4 tahun yang lalu 12. Penggunaan otot bantu 24. Cardiomegali
7. Riwayat merokok sejak muda pernafasan 25. Ro Thorax Pulmo :
13. ICS melebar hiperlusen, costae
14. Stem fremitus melemah:
Laboratorium mendatar, ICS melebar,
9. Eritrosit : 2,96
15. Batas kiri10.bawah
Hb
melebar
: 7,8
corakan bronkovaskuler
11. linea
ke ICS V Ht : 24,3
axillaris kasar
12. Eosinofil : 0,7
anterior 13. Neutrofil 26. EKG: ST elevasi,
: 79,1
14. Limfosit : 13,3
16. Hipersonor seluruh lapang 27. T inverted
15. Na : 119
paru 16. Cl : 92,6
17. GDS : 16
17. Suara tambahan paru
wheezing (+)
18. ronchi (+)
Analisis Masalah
1. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
1,3,6,7,8,10,11,12,13, 14, 16,17
2. CHF NYHA IV 2,7,8,10,15,18, 24, 26
( Kriteria Framingham 2 kriteria mayor :
Kardiomegali, ronchi dan kriteria minor :
dispneu )
3. Hipertensi grade I 9
 Rencana Pemecahan Masalah 1
PPOK
Initial Plan
Assesment Initial Plan Diagnosis
Pemeriksaan darah rutin
Ass. Etiologi: bronchitis kronik, Pemerikasaan bakteriologi
sputum pewarnaan Gram
emphisema, asap Pemeriksaan Foto Thorax PA
Spirometri
rokok
Analisa Gas Darah
Ass. Faktor Risiko Initial Plan Terapi

Medikamentosa
Kebiasaan Merokok
Infus RL 20 tpm
Pajanan polusi udara
Inhalasi Combivent 2,5 ml 3x1
Riwayat infeksi saluran nafas
ampul
bawah berulang
Inhalasi Pulmicort 3x1 ampul
Ass. Komplikasi
Euphilin 1x1 po
Gagal nafas
Infeksi berulang
Initial Plan Monitoring
Keadaan umum
Vital sign
Initial Plan Edukasi
Istirahat yang cukup
Semi flower (Posisi tidur kepala lebih tinggi
dibandingkan kaki)
Berhenti merokok
Hindari pajanan asap rokok atau asap kendaraan
Makan teratur dan nutrisi cukup.
Latihan pernafasan: pernafasan diafragma dan purse
lips
Latihan fisik: jalan, senam pagi durasi 30 menit
seminggu 3x
 Rencana Pemecahan Masalah 2
CHF NYHA IV Ass. Faktor Risiko
Merokok
Assesment
Penyakit Paru
Ass. Etiologi:
Peningkatan kolesterol LDL
Aterosklerosis koroner Usia tua ( > 45 tahun )
Kelainan otot jantung Diabetes Melitus
Hipertensi Hipertensi
Infark miokard Stres Fisik dan psikis
Infeksi Infeksi
faktor sistemik : hipoksia Obesitas
Ass. Komplikasi
Efusi Pleura
Arrhytmia
Trombus pada ventrikel kiri
Hepatomegali
 Rencana Pemecahan Masalah 2
Initial Plan Monitoring
Initial Plan Keadaan umum
Vital sign
Initial Plan Diagnosis
Asupan cairan
Pemeriksaan darah Urine ouput
rutin Initial Plan Edukasi
Ro Thorax PA Istirahat yang cukup
EKG
Hindari aktivitas yang berat
Ekokardiografi
Posisi tidur kepala lebih tinggi
Elektrolit
Initial Plan Terapi dibandingkan kaki

Medikamentosa Pembatasan cairan kurang lebih 1200-

Infus RL 16 tpm 1500 cc/hari
O2 3 liter Diet pembatasan garam
Spironolaktone 25 mg Jelaskan tentang penyakit dan
1x1 p.o
pemeriksaan yang akan dilakukan
ISDN 10 mg 2 x 1 p.o
selanjutnya
Berhenti merokok
 Rencana Pemecahan Masalah 3

Hipertensi grade I Initial Plan

Initial Plan Diagnosis
Assesment
Pemeriksaan darah rutin
Ass. Etiologi: idiopatik Pemeriksaan Foto Thorax PA
Ass. Faktor Risiko EKG
Keturunan Initial Plan Terapi
Medikamentosa
Umur Infus RL 16 tpm
Merokok Oksigen 3 liter
Konsumsi garam berlebih Candesartan 4 mg 1x1
Initial Plan Monitoring
Obesitas
Keadaan umum
Ass. Komplikasi Vital sign
Stroke Initial Plan Edukasi
Istirahat yang cukup
CHF
Diet rendah garam dan rendah
lemak
Berhenti merokok
 ALUR PIKIR
Faktor risiko :
Kandungan rokok : tar, nikotin,
kebiasaan merokok sejak
usia 20 th
karbonmonoksida

Suka konsumsi Silia mukosa di bronkus mengalami

makanan yg kelumpuhan
digoreng dan
berlemak Sel penghasil mukus di bronkus mengalami
metaplasia

Produksi mukus meningkat

aterosklerosis
Penumpukan mukus dalam jumlah besar
dan sulit dikeluarkan
Aliran darah infark
terganggu
Batuk dengan dahak sulit keluar
Gagal
Kerja jantung jantung
Tempat yg baik untuk
meningkat
mikroorganisme
Payah
jantung

Inflamasi pada
Jangka panjang bisa bronkus
terjadi hipertofi
ventrikel
Edema jaringan

Hipertensi
Hambatan aliran udara

Vasokontriksi
pembuluh darah Hipoksia
Sesak nafas
alveolar