MORNING

REPORT
Rabu, 8 Ju
ni
2016
Pembimbi
ng :
dr. Sutant
ri Sp,KJ
Identitas Pasien
Nama Tn . A
Usia 28 tahun
Jenis Kelamin Laki -laki
Alamat Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Belum menikah
Pernikahan
Tanggal masuk 8 Juni 2016
RS
 Identitas Pengantar
Nama Tn. KS
Usia 33 tahun
Jenis kelamin Laki laki
Alamat Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Kakak Kandung
Alasan pasien dibawa ke
rumah sakit?
Pasien mengamuk, tertawa
sendiri, suka menyendiri
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 Alloanamnesis
Pasien dibawa ke RSJS oleh kakak
kandungnya karena sering
mengamuk, tertawa sendiri dan
suka menyendiri. Gejala tersebut
terjadi sejak 1 tahun lalu. Pasien
juga pernah memukul orang
tuanya dan merusak barang
barang. Pasien suka keluyuran dan
rawat dirinya jelek. Pasien tidak
nyambung diajak bicara. Pasien
 Autoanamnesis
Saat dianamnesis, pasien
hanya menyatakan
perasaannya sedang senang
tetapi tidak menjawab
alasannya. Pasien tidak
kooperatif.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mondok
sebelumnya dan belum pernah diberi
pengobatan
Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, kencing manis, kejang dan
trauma kepala.
Riwayat Penggunaan Zat
Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi
Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data yang valid
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang tidak sulit
bergaul dengan teman teman seusianya.
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Pasien merupakan anak yang tidak sulit
bergaul dengan teman teman seusianya.
 Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMP
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan di
Jakarta, sekarang tidak bekerja
3. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan
penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.
 Riwayat Dewasa
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sulit bergaul dengan teman sebaya
dan sekitarnya dan tertutup
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, jarang sholat
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya laki - laki,
bertingkah laku seperti laki - laki
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dengan orang tua, kakak laki
laki
Riwayat Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran: Compos mentis
(GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 137/100 mmHg
Nadi : 130 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 36,5 oC
0 Kepala :Normocephali
0 Mata :Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
0 Thoraks
Paru paru : SDV +/+, wheezing -/-,
Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II
reguler
0 Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
0 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS
MENTAL
 Status Mental
1. Deskripsi umum
o Penampilan
Seorang laki-laki, wajah sesuai umur,
berpakaian, rawat diri jelek
o Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
o Bicara
Miskin bicara
o Perhatian
Sulit ditarik, sulit dicantum perhatiannya
 Status Mental
2. Perhatian : Sulit ditarik sulit dicantum
3. Hubungan jiwa : Sulit
4. Mood : innapropiate
5. Afek : Tumpul
6. Bentuk pikir: Sulit dinilai
7. Isi pikir : Sulit dinilai
8. Proses pikir: sulit dinilai
9. Bicara: Miskin bicara
10. Gangguan persepsi : Sulit dinilai
11. Orientasi: buruk/buruk/buruk/buruk
12. Tilikan : Buruk
RESUME
 Sdr. A , laki-laki, 28 tahun

Gejala : Status Mental : Hendaya :

1 tahun Perilaku : hipoaktif, non- Tidak

Sering mengamuk kooperatif. bekerja
Mudah marah Perhatian : sulit ditarik, Tidak Bisa
Tertawa sendiri sulit dicantum merawat
Menyendiri Orientasi : Buruk diri
Keluyuran Mood : Bahagia
Miskin bicara Afek : Tumpul
Arus pikir : Sulit dinilai
Isi pikir : sulit dinilai
Bentuk pikir: sulit dinilai
Persepsi : sulit dinilai
Tilikan : Buruk
 Sindrom
0 Sindrom Skizofren
- Inapropiate
- Afek tumpul
0 Sindrom Residual
- Miskin bicara
0 Sindrom Organik
- Orientasi Buruk
 Diagnosis Banding
0F20.3 Skizofrenia tak terinci
(undifferentiated)
0F20.5 Skizofrenia residual
 Diagnosis Multiaxial
0Aksis I : F20.3 Skizofrenia tak
terinci (undifferentiated)
0Aksis II : Z03.2
0Aksis III : Tidak ada diagnosis
0Aksis IV : Masalah pekerjaan
0Aksis V : GAF 50-41
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
Rencana Penatalaksanaan
1. Psikofarmakologi :
.Injeksi lodomer 5 mg/12
jam (i.m)
.Injeksi diazepam 10 mg/12
jam (i.v)
2. Pro rawat inap
 Prognosis
Riwayat gangguan jiwa dalam Baik
keluarga : (-)
Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
Status sosial ekonomi : Rendah Buruk
Stresor psikososial : tidak jelas Buruk
Status pernikahan : belum Buruk
menikah
Regresi (-) Baik
Onset usia : muda Buruk
Penyakit organik (-) Baik
Kepatuhan minum obat (-) Buruk
 Prognosis
0Kesimpulan Prognosis :
Dubia ad malam
TERIMA KASIH