TOS FERINA

Dra. Eda Donayre Rodrguez

Mdico Pediatra HAMA
 TOS FERINA

1578:Primer registro de la enfermedad,

donde se describe una epidemia de Tussis
Quinta en Paris.
1679:Sydenham realiza una descripcin
completa del cuadro clnico que se mantiene
hasta la poca.
1906:Bordet y Gengou identifican su agente
causal denominndolo Haemophilus pertussis.
1952:Moreno Lpez propone el gnero
Bordetella en Pars.
 Enfermedad bacteriana aguda de alta
contagiosidad y larga duracin que afecta
las vas respiratorias preferentemente en
nios menores de 5 aos.
Caracterizada por paroxismos de
tos emetizante, cianotizante o
apnea.

TOS FERINA
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 Semiologa similar a la Tos Ferina.
Cuadro clnico ms atenuado.
Implicados otros microorganismos.

Sd COQUELUCHOIDE
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 SD COQUELUCHOIDE
BACTERIAS VIRUS
B. Parapertussis. Adenovirus.
Bordetella holmesii V. Influenzae A y B.
Bordetella V. Sincitial
bronchiseptica
H. Influenzae.
Respiratorio.
Moraxella Catarrhalis. Rinovirus.
Mycoplasma Citomegalovirus.
Pneumoniae. Virus de Epstein- Barr.
Chlamydia Trachomatis.
Pneumocystis Carinii.
AGENTE INFECCIOSO
Bordetella Pertussis.
Cocobacilo gramnegativo inmvil, patgeno
humano obligado, que se presenta slo o en
pares.
Su cultivo exige condiciones especiales.
No hay portador animal ni humano por largo
tiempo, y este mo no sobrevive largos periodos
en el ambiente

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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BORDETELLA PERTUSSIS
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DISTRIBUCIN
Se distribuye en todo el mundo.
Casos de tos ferina notificados y las
defunciones por esta enfermedad son ms
frecuentes en el sexo femenino.
Puede ocurrir en cualquier edad (35% en
menores de 6 meses).
Enfermedad endmica, con picos de frecuencia
cada 2 a 5 aos.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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MODO DE TRANSMISIN
Microgotas diseminadas en aerosoles por la
tos o el estornudo, o por contacto directo con
secreciones de las vas respiratorias de
personas infectadas.
Tasas de ataques secundario entre contactos
familiares susceptibles: 90% y 50-80% en
mbitos escolares.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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RESERVORIO
Los seres humanos son los nicos huspedes
conocidos de B. Pertussis.
Adolescentes y adultos: reservorio importante y
fuente de infeccin para los lactantes.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
Sumamente contagiosa durante la fase
catarral y en las 2 primeras semanas despus
de la aparicin de la tos.
Personas sin tratamiento: contagian hasta 3
sem. despus de la aparicin de las crisis
paroxstica.
Pacientes tratados: el perodo de
contagiosidad se reduce aprox 5 das despus
del comienzo de la antibioticoterapia.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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PERIODO DE INCUBACIN
7 a 10 das (margen de variacin entre 4 y
21 das).
INMUNIDAD
No se ha demostrado proteccin materna en
los lactantes.
Puede presentarse a cualquier edad.
Individuos >: enfermedad ms leve.
Inmunidad conferida por la vacuna puede
disminuir.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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CAMBIOS EN LA EPIDEMIOLOGA
Enfermedad infantil ms frecuente en la era
previa a la vacuna.
Su incidencia disminuy en forma
extraordinaria, sin embargo sigue siendo
problema de salud pblica.

TOS FERINA- EPIDEMIOLOGIA

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PATOGENIA
Fijacin de Bordetella Pertussis a las clulas
ciliadas de la nasofaringe.
Proliferacin y diseminacin a las clulas
ciliadas de trquea y bronquios.
Paralizacin de los cilios y muerte celular.
Inflamacin de las vas respiratorias con
trastorno de eliminacin normal de las
secreciones pulmonares.

TOS FERINA- CLNICA

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 INHALACION

Participan en anclaje a clulas ciliadas:

Hemaglutinina filamentosa (FHA)
Aglutingenos (FIM2 y FIM3)
Pertactina

Dificultan eliminacin de agente:

Citotoxina
Adenilato ciclasa
Pertusingeno (PT)

Lesin local y sntomas respiratorios:

Citotoxina
Adenilato ciclasa
Factor dermonecrtico
CARACTERSTICAS CLNICAS
Se caracteriza por espasmos (crisis
paroxsticas) de tos intensa continuas y sin
inspiracin hasta el final del espasmo, cuando
suele producirse el estridor respiratorio
caracterstico, a menudo seguido de vmito.
Puede dividirse en tres fases: catarral.
paroxstica y de convalescencia.

TOS FERINA- CLNICA

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FASE CATARRAL
Etapa de signos y sntomas respiratorios altos.
Signos inespecficos.
Curso afebril o fiebre baja y tos leve,
ocasional, catarral, inyeccion conjuntival no
purulenta.
Duracin: 1 a 2 semanas.
Puede ser inaparente en lactantes < 2 meses
de edad y neonatos.
Es la etapa de mximo contagio ( puede
ser infectiva hasta por 6 semanas).

TOS FERINA- CLNICA

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FASE DE ESTADO O PAROXSTICA
Tos aumenta en gravedad y cantidad (5-10
episodios de tos forzada durante una
expiracin nica), seguido de esfuerzo
inspiratorio brusco y un caracterstico ruido.
En lactantes ocasiona hipoxemia por
obstruccin de va area.
En < 2 meses: apneas.
Desencadenada por mnimos estmulos.

TOS FERINA- CLNICA

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FASE DE ESTADO O PAROXSTICA
Pueden observarse petequias en el
rostro, cuello y hemorragias de la
conjuntiva bulbar.
Aparecen signos y sntomas sistmicos
(complicaciones).
Dura habitualmente 1 a 2 meses.
Momentos intercrisis: aspecto normal.

TOS FERINA- CLNICA

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FASE PAROXSTICA

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FASE PAROXSTICA

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FASE DE CONVALESCENCIA
Episodios de tos comienzan a
atenuarse.
Sin embargo puede persistir una tos no
paroxstica durante varias semanas.
Durante meses el paciente est
expuesto a la exacerbacin de su tos
por nuevas infecciones
respiratorias.

TOS FERINA- CLNICA

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 Apnea.
Infecciones secundarias (OMA y neumona).
Atelectasias.
Encefalopata coqueluchosa .
Miocardiopata.
En cualquier edad las causas de muerte son la
neumona bacteriana, el SDRA o ambos y la
falla cardiaca.
En RN se han observado casos de hemorragia
pulmonar.
Hemorragias subconjuntivales
Fractura de costillas,
Hemorragia intracraneal
Stroke

TOS FERINA- COMPLICACIONES

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El aumento de la presin intratorcica e
intrabdominal durante la tos puede
producir:
Hemorragias conjuntivales o esclerales.
Petequias en la parte superior del
cuerpo.
Epistaxis.
Hemorragia en SNC y retina.
Neumotrax.
Enfisema subcutneo.
Hernias umbilicales e inguinales

TOS FERINA- COMPLICACIONES

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CLNICO
Fcilmente reconocible durante perodo
de estado.
Es generalmente tardo para una terapia
especfica y un oportuno control
epidemiolgico.

TOS FERINA- DIAGNSTICO

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Sospechar en cualquier persona que
tiene:
Tos como molestia nica o
predominante .
Ausencia de fiebre, malestar o mialgia,
exantema o enantema, dolor de garganta,
ronquera, taquipnea, sibilancias o
estertores.

TOS FERINA- DIAGNSTICO

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 Tos de 14 das o ms con, por lo menos,
un sntoma asociado de paroxismo, gallo o
vmito tras la tos, tiene una sensibilidad
de 81% y especificidad de 58% respecto a
los cultivos.
En lactantes menores de 3 meses la
apnea (antes de apreciar la tos) es un
indicio del diagnstico.

TOS FERINA- DIAGNSTICO

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LABORATORIO
El hemograma arroja signos
caractersticos durante el perodo de
estado:
Leucocitosis superior a 20 30.000
por mm3.
Linfocitosis absoluta sobre:
15.000 por mm3 en lactantes, y
10.000 por mm3 en nios
mayores

TOS FERINA- DIAGNSTICO

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 TOS FERINA- DIAGNSTICO
RADIOGRAFA
Signos inespecficos de
compromiso intersticial
hiliofugal (en alas de
mariposa), y atelectasia(s)
de tamao y ubicacin
variables.
La condensacin
parenquimatosa sugiere una
sobreinfeccin bacteriana.
A veces se puede ver:
neumotrax,
neumomediastino o aire en
partes blandas.

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 TOS FERINA- DIAGNSTICO
CULTIVO
Aislamiento de B. Pertussis mediante cultivo
selectivo de Bordet-Gengou o Regan- Lowe.(7 a
10 Dias)
Especificidad de este mtodo es muy alta
(100%), su sensibilidad (10 a 60%), depende de
varios factores: mtodo de recoleccin de la
muestra, dispositivo, transporte y enriquecimiento
del medio, condiciones y duracin de
transporte ,seleccin del medio y agente selectivo

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 TOS FERINA- DIAGNSTICO
CULTIVO
El logro de aislamiento de B. pertussis es ms
exitoso al final del perodo de incubacin,
durante el estado catarral y al inicio del estadio
paroxismal.
Las muestras deben de recogerse de la
nasofaringe posterior, no de la garganta, con un
hisopo o por aspiracin.

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 TOS FERINA- DIAGNSTICO
PCR
Prueba rpida, especfica y
sensible para detectar
antgenos de B. pertussis,
resultados en 1 a 2 dias.
EXAMEN DIRECTO DEL
ANTICUERPO
FLUORESCENTE (dFA)
Tiene baja sensibilidad y
su especificidad es variable.

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 TOS FERINA-
PRUEBAS SEROLGICAS DIAGNSTICO
ttulos IgG e IgA en 4 veces o ms.
IgA o IgG contra hemaglutinina filamentosa
(FHA), contra toxina pertussis (LPF) o la
bacteria entera sonicada; detectados por
ELISA.

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Hartzell et al.Whooping Cough in 2014 and Beyond. An Update and Review. Chest. 2014
 TOS FERINA- TRATAMIENTO
SOPORTE
Posicin del paciente durante las crisis.
Evitar factores que provoquen ataques de tos.
Mantener adecuada hidratacin y nutricin.
ANTIBITICO
Acorta perodo de transmisibilidad.
Reduce la gravedad de los sntomas cuando
se administra durante la fase catarral o la fase
paroxstica inicial.
Macrolidos, trimetropim/sulfametoxazol es una
alternativa por 7 dias
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TRATAMIENTO ANTIBITICO

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 TOS FERINA- TRATAMIENTO

Salbutamol y Corticosteroides: en
formas asfcticas muy intensas podra
reducir los paroxismos de tos.
Aislamiento Respiratorio: hasta 5 das
luego del inicio del tratamiento ATB.

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Evaluar la efectividad de las
intervenciones para reducir la severidad
de los paroxismo de tos en nios con
coqueluche y adultos,

Objetivos
Tipo de intervencin:
Cualquier intervencin que redujera la tos (excepto vacunas y atb)
Tipo de resultados
Primario
Frecuencia de paroxismos
Secundario
Frecuencia de vmitos
Frecuencia de tos
Frecuencia de cianosis
Desarrollo de complicaciones: Hemorragia cerebral, convulsiones,
enfisema subcutneo, neumotrax
Mortalidad
Efecto adverso del medicamento
Admisin al hospital
Duracin de estancia hospitalaria

Mtodo
Antihistamnicos vs placebo
Difenhidramina(5mg/kg/d) c/8h
No diferencia significativa
No efectos adversos
Inmunoglobulina pertusica vs placebo
N=67
No diferencia en Nro accesos de tos
Efect adve: Dolor en el sitio de la inyeccin,
rash, deposiciones lquidas

Resultados
Inmunoglobulina anti pertusis vs placebo
Infusin ev 1,5ml/kg/h, incrementando
gradualmente a 6ml/kg/h en horas
No diferencia significativa en la disminucin de
los accesos de tos
No efectos adversos

Resultados
Corticosteroides vs placebo
N=11. dexametasona 0,3mg/kg/d por 4 das
durante la hospitalizacin.
No hubo diferencias en el tiempo de
hospitalizacin
No efectos adversos

Resultados
Salbutamol vs placebo
o N=17. salbutamol 0,6mg/kg/d c/6h x2das
o No diferencia significativa en los paroxismos de
tos
N=27. salbutamol 0,1mg/kg 3v/d por 10das
No diferencia significativa en los paroxismos de
tos
No efectos adversos para ambos estudios

Resultados
La mayora de pacientes venan con
regmenes de atb previos
A veces no se saba con certeza la
vacunacin del nio
Grupos muy heterogneos

Inconvenientes en el estudio
HOSPITALIZACIN
Menores de 3 meses.
De 3-6meses con paroxismos.
Mayores de edad slo con complicaciones
significativas.

PACIENTES CON RIESGO

Prematuros.
Cardiopatas.
Tx pulmonares.
Tx musculares.
Tx neurolgicos.

TOS FERINA- TRATAMIENTO

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 TOS FERINA- PREVENCIN

Vacunacin Universal en nios menores

de 7 aos.
Un ciclo completo de vacuna confiere
proteccin en cerca de 80% de
vacunados.

La inmunidad disminuye con la edad, y

decae o desaparece a los 10-12 aos
despus de la inmunizacin primaria.

La dosis es 0.5 ml, se da va

intramuscular en la cara anterolateral del
muslo o deltoides. 55
 TOS FERINA- PREVENCIN
La vacuna pertussis acelular contiene
pertussis inactivada y contiene 1 o mas
componentes bacterianos.
Indicaciones: el ciclo primario consiste de 3
dosis dadas a los 2, 4 y 6 meses, con refuerzos
a los 15-18 meses y 4 6 aos.
Debe aplicarse la vacuna a los nios < 7 aos
que no han recibido la serie primaria.
Los pacientes hospitalizados por pertusis deben
estar a una distancia minima de 91 cm.

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58
 TOS FERINA- PROFILAXIS
CMO?
Observacin + Azitromicina.
<7aos:
no vacunados o <4 dosis:
vacunar.
Si tiene 4 dosis: recuerdo,
salvo que la ltima haga
<3aos.
> 7 AOS: posibilidad de
vacuna acelular (Menor tasa de
complicaciones que con vacuna
de clulas enteras)
QUIN?
Tratar a todos los familiares,
compaeros y personal
escolar, independientemente
de su estado vacunal.
VACUNACIN:
dTPa
Asociacin pediatra
recomienda desde 2006
sustituir dT de los 14aos
por dTpa.
Considerarse vacunacin
con dTpa en:
Padres y adultos no
inmunizados
convivientes con
lactantes.
Personal sanitario que
trabaja con neonatos.
Educadores de
guarderas.
Adultos con factores de
riesgo para padecer
formas graves de tos
ferina y convivientes.
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 Hay mas casos de pertusis en el 2012 comparados con cualquier
otro ao en los ultimos 50 aos
Considerar hacer pruebas de Pertussis en cualquier paciente que
tiene tosen las ltimas dos semanas.
Si tiene dos semanas de tos, cumple la definicin clnica de
Pertussis.
Se puede hacer estudio con cultivo, PCR, y serologa basados en
el estadio clinico de la enfermedad.
El tx contra Pertussis sigue siendo limitado, los antibioticos son
en su mayoria usados para prevenir la diseminacin
La vacunacin ha disminuido la incidencia de la enfermedad
Las mujeres gestantes deben vacunarse contra Pertussis en cada
embarazo

Update
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Hartzell et al.Whooping Cough in 2014 and Beyond. An Update and Review. Chest. 2014
Gracias
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