ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS)
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT Dr. H. ABDUL
MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

DI SUSUN OLEH:
KIKI JULI RAHMAN

PROGAM PROFESI NERS STIKes

AISYAH PRINGSEWU STASE
PEMINATAN
 PENDAHULUAN

Angka kejadian Guillain Barre

Syndrome, di seluruh dunia berkisar
antara 1-1,5 kasus per 100.000 penduduk
per tahun. Di Indonesia, kasus GBS masih
belum begitu banyak. Perbedaan angka
kejadian di negara maju dan
berkembang tidak nampak. (Anonim,
2012 ; Mikail, 2012)
 KONSEP DASAR MEDIK
Menurut Centers of Disease Control and
Prevention / CDC (2012), Guillain Barre Syndrom
(GBS) adalah penyakit langka di mana sistem
kekebalan seseorang menyerang sistem syaraf tepi
dan menyebabkan kelemahan otot bahkan apabila
parah bisa terjadi kelumpuhan. Hal ini terjadi
karena susunan syaraf tepi yang menghubungkan
otak dan sumsum belakang dengan seluruh bagian
tubuh kita rusak. Kerusakan sistem syaraf tepi
menyebabkan sistem ini sulit menghantarkan
rangsang sehingga ada penurunan respon sistem
otot terhadap kerja sistem syaraf.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 46 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Tulang bawang
Tanggal masuk ICU : 1 Agustus 2016
Tanggal pengkajian : 2 Agustus 2016
Diagnosa medis : GBS
 Keluhan utama
Sesak nafas

Alasan masuk
Keluarga klien mengatakan 3 hari yang lalu
klien demam dan kaki klien tidak bisa
begerak/lemah serta menyebar ke badan
mulai 2 minggu yang lalu.

 Riwayat penyakit sekarang

Saat dilakukan pengkajian tanggal 2
Agustus 2016 keadaan umum klien
lemah, kesadaran CM, Klien tampak
sesak, Retraksi intercosta, GCS E4
Vterpasang ETT M1. terpasang
Ventilator: Mode BIPAP, FIO2 80% RR
35x/ Tidal Volume 4 ml/Kg BB, PEEP 5.
Terjadi kelemahan pada ekstremitas atas
dan bawah.
 PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir
Terpasang ETT
Reflek menelan lemah
Reflek batuk lemah

2. Breathing
Sesak tanpa aktivitas
RR 35 x/
Irama nafas tidak teratur
Retraksi intercosta
SPO2 90%
Ventilaator mode BIPAP
FIO2 80%
3. Circulation
TD 130/70
Suhu 36, 6
Nadi 98x/
Tidak cianosis
Akral hangat

4. Disability
GCS E4 Vterpasang ETT M1
Kesadaran CM
Pupil Isokor

5. Exposure
Tidak Terdapat luka
 PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluarga klien mengatakan 3 hari
yang lalu klien demam dan kaki klien
tidak bisa begerak/lumpuh serta
menyebar ke badan mulai 2 minggu
yang lalu. Keluarga mengatakan klien
juga mengalami baal dan kesemutan.
 Refleks babinsky tidak ditemukan
GCS E4 Vterpasang ETT M1
Kekuatan tonus otot
 TERAPI SAAT INI
Tangga Parenteral Dosis Obat Oral TPN
l
3-8- Meropenem 1gr/8 jam T.OPS 300
2016 DRIP
Soluvit 1 gr/12 jam Nacl 1000
DRIP
Metil 1 gr/hari IV
prednisolone
Omeprazol 40 mg/hari IV

Lasix 20 mg
Syringe pump

Vitalipid 10 ml Drip

 ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds:- Ketidakefektifan Adanya
Do: Bersihan jalan Sumbatan
Terdapat sumbatan berupa napas sekret/lendir
sekret/lendir
Reflek menelan lemah
Reflek batuk lemah
Terpasang ETT

2.
Ds:-
Do: Disfungsi respon Kelemahan otot
Klien sesak tanpa aktivitas penyapihan bantu
RR 35x/ ventilator pernapasan
Irama nafas tidak teratur (Kelemahan
Retraksi intercosta neuromuskuler)
SPO2 90%
GCS E4 Vterpasang ETT M1
Terpasang Ventilator mode
bipap Peep 5
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
3. Ds:- Hambatan Kelemahan
Do: mobilitas fisik neuromuskuler
1. Kekuatan tonus otot
2. Terjadi kelemahan pada
ekstremitas atas dan bawah
3. GCS E4 Vterpasang ETT
M1.
4. Refleks babinsky tidak
ditemukan
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)
Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d Adanya
sumbatan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan
ekspansi paru
Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan neuromuskuler

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d Adanya
sumbatan sekret/lendir
Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d Penurunan
ekspansi paru
Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan neuromuskuler
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
NO DX. KEPERAWATAN NOC NIC
1. Ketidakefktifan Bersihan Setelah 1. Monitor
jalan napas b.d Adanya dilakukan tanda-
sumbatan sekret/lendir asuhan tandavital Klien
keperawatan 2. Kaji bersihan
selama 3x24 jalan napas
jam diharapkan apakah
Ketidakefektifan terdapat
bersihan jalan sumbatan
nafas teratasi, 3.Lakukan
dengan Vibrasi dada
krieteria hasil: perlahan
1.Airway paten 4.Lakukan
2.Sekret suction
berkurang 5.Kolaborasi
3.Reflek dengan dokter
menelan baik dalam
4.Reflek batuk pemberian
baik terapi
NO DX. KEPERAWATAN NOC NIC
2. Disfungsi respon penyapihan Setelah 1.Monitor tanda
ventilator b.d Kelemahan otot dilakukan asuhan tanda vital
bantu pernapasan (Kelemahan keperawatan 2.Montor adanya
neuromuskuler) Disfungsi respon kelelahan ototo
penyapihan pernafasan dan
ventilator adanya
teratasi Kriteria kegagalan
hasil: respirasi
Pasien mampu 3.Kaji faktor fisik
aktif untuk dalam proses
berpartisipasi penyapihan
dalam proses 4.Kaji foto dada
penyapihan. dan analisa gas
Irama napas darah
teratur 5.Lakukan
Saturasi oksigen pengaturan
90-100 % monitor ventilasi
Stop ventilator secara rutin
FIO2 normal 6.Kolaborasi
bersama dokter
pemilihan mode
ventilasi yang
digunakan.
NO DX. KEPERAWATAN NOC NIC
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah 1.Monitor tanda
b.d Kelemahan dilakukan tanda vital
neuromuskuler asuhan 2.Kaji Kekuatan
keperawatan tonus otot dan
selama 3x24 kemampuan
jam diharapkan pasien dalam
hambatan mobilisasi
mobilitas fisik 3.Dampingi dan
teratasi, bantu pasien
dengan saat mobilisasi
krieteria hasil: dan bantu
1.Kekuatan penuhi
tonus otot kebutuhan ADLs
meningkat pasien
2.Motorik 4.Bantu klien
pasien 6 dalam
melakukan Rom
Pasif
5.Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif
 CATATAN PERKEMBANGAN I
TANGGA DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
L
03-08- Ketidakefektifan Bersihan 09:00 WIB S:-
2016 jalan napas b.d Adanya Memonitor ttv
sumbatan sekret/lendir Klien O:Airway paten

Mengkaji A:Masalah
bersihan jalan bersihan jalan
napas apakah napas teratasi
terdapat
sumbatan P: Pertahankan
intervensi
Melakukan 1. Monitor tanda-
Vibrasi dada tandavital Klien
perlahan 2. Kaji bersihan
jalan napas
Melakukan apakah terdapat
suction sumbatan
3.Lakukan Vibrasi
dada perlahan
4.Lakukan
suction
TANGGA DX.KEPERAWATAN IMPLEMENTAS EVALUASI
L I
03-08- Disfungsi respon 10:00 WIB S:-
2016 penyapihan ventilator Memonitor
b.d Kelemahan otot tanda tanda O: Klien terpasang
bantu pernapasan vital Ventilator mode
(Kelemahan bipap
neuromuskuler) Memontor
adanya A: Masalah
kelelahan ototo Disfungsi respon
pernafasan dan penyapihan
adanya ventilator belum
kegagalan teratasi
respirasI
P: Pertahankan
Mengkaji faktor intervensi
fisik dalam 1.Monitor tanda
proses tanda vital
penyapihan 2.Montor adanya
kelelahan ototo
Mengkaji foto pernafasan dan
dada dan adanya kegagalan
analisa gas respirasi
darah 3.Kaji faktor fisik
dalam proses
TANGGA DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
L
03-08- Hambatan mobilitas fisik 11:15 S:-
2016 b.d Kelemahan Monitor tanda
neuromuskuler tanda vital O: GCS E4
Vterpasang ETT
Kaji Kekuatan M1.
tonus otot dan Kekuatan tonus
kemampuan otot
pasien dalam
mobilisasi Kelemahana pada
ektremitas atas
Dampingi dan dan bawah
bantu pasien saat
mobilisasi dan A: Hambatan
bantu penuhi mobilitas fisik
kebutuhan ADLs belum teratasi
pasien
P: Pertahanan
Bantu klien dalam intervensi
melakukan Rom 1.Monitor tanda
Pasif tanda vital
2.Kaji Kekuatan
tonus otot dan
kemampuan
pasien dalam