MECANISMOS DE DEFENSA

RESPIRATORIA
 El pulmn est constantemente expuesto a agentes
patgenos que pueden llegar por las vas areas, a
travs de la inhalacin de aerosoles y gases o mediante
la aspiracin de secreciones bucofarngeas.

Adems, aunque con escasa frecuencia, algunas noxas

pueden alcanzar el pulmn por va hematgena o por
va transtorcica.
 Dependiendo de la magnitud de la exposicin, de la

eficiencia de los mecanismos defensivos y de factores

de susceptibilidad individual, se pueden producir

diferentes enfermedades como infecciones, neumonitis

qumicas, neumoconiosis, limitacin crnica del flujo areo,

episodios de asma, neumonitis alrgicas extrnsecas,

neumonitis por drogas, neumonas aspirativas, etc.

 ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE

Para que los mecanismos defensivos del pulmn

funcionen eficientemente, es necesario que el aire que
llega a las vas areas inferiores y pulmn est
caliente, libre de partculas contaminantes grandes y
este hmedo.
Durante la respiracin tranquila, la nariz es capaz de
calentar a 37C y saturar completamente el aire
inspirado.
Las vibrisas y el moco nasal es capaz de capturar
elementos particulados grandes (>10 um) evitando su
paso a vas respiratorias mas distales.
 LA TOS
La tos se produce por estimulacin de los receptores
de irritacin ubicados en trquea y grandes bronquios.
Inicialmente hay una inspiracin profunda seguida de
cierre de la glotis y contraccin de los msculos
espiratorios, con lo cual la presin intraalveolar sube
hasta ms de 136 cmH2O.
Posteriormente se abre la glotis, expulsndose el aire
violentamente.
Debido a sto, las secreciones y partculas causantes
de la estimulacin de los receptores son arrastrados
por la corriente area y llevadas hasta la glotis donde
son expectoradas o deglutidas.
 TRANSPORTE MUCOCILIAR
La superficie de las vas areas est cubierta por secrecin
seromucosa que est dispuesta en una capa lquida, en contacto
con el epitelio, y una gelatinosa, superficial, a la cual se adhieren
las partculas que se depositan en las vas areas (Lquido
Superficial de la Va Aerea).

Esta ltima capa se mueve hacia la glotis, como una correa

transportadora, por la accin de los cilios, que en nmero de 200
por clula se baten continua y coordinadamente.

La velocidad del mucus es mayor en la trquea (21 mm/min) y

disminuye en vas aereas ms distales.

Se calcula que aproximadamente un 90% del mucus producido es

eliminado cada 24 horas.
Las infecciones se inician cuando una
persona susceptible a la enfermedad
inhala gotitas en aerosol que
contienen microorganismos viables.
Una capa mucosa
superficial gruesa y
viscosa con molculas
pesadas y
glicoprotenas
glicosiladas.

Una capa pericililar

ms delgada y menos
viscosa libre de
protenas mucosas
 INMUNIDAD INNATA QUE ACTA EN EL
MOCO TRAQUEOBRONQUIAL O LQUIDO
SUPERFICIAL DE LA VA AREA (LSVA)

Protenas del Complemento

Lizosima

Defensinas

Lactoferrina

Inhibidor de las leucoproteasas secretorias

Catelicidinas
 DEFENSA INMUNE INNATA EL
MACRFAGO
La defensa inmune innata a nivel respiratorio esta
representada por el Macrfago y su accionar es
protector frente a los agentes nocivos principalmente
microbiolgicos.
Los macrfagos alveolares son monocitos que se sitan
regularmente en los alveolos o en el intersticio a espera
de responder ante el ataque los agentes nocivos.
Tienen la capacidad de dirigirse a cualquier estructura
del sistema respiratorio.
Presentan los antgenos procesados a los linfocitos T

dando paso a la defensa o respuesta inmune especifica.

 Bacterias
TNF- IL-1, IL-6 ,
Quimiocinas

Macrfago

Alvolo

Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA.

Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active
pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521 .
 CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-
1) y CD62-E (selectina E)

Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 41

ALVEOLO IL8
 Fagocitosis
Defensinas y Protegrinas
antimicobacterianas (PAMs o pptidos
antimicrobianos)

Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial Peptides Human and Rabbit
Defensines and Porcine Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis. Infection and
Immunity. Mar. 1996 pp 926-932.
 El tipo celular ms importante en el primer contacto
entre el sistema inmune innato del animal y la
micobacteria es la clula fagoctica o macrfago
alveolar (MA).
El MA forma parte del grupo de las clulas
presentadoras de antgeno (APC).
Estas clulas tratan de fagocitar los agentes nocivos y
de destruirlos mediante la formacin de fagolisosomas.
La capacidad para eliminar las noxas depender de

factores relacionados con el sistema inmune de la

persona y de factores de virulencia propios de la noxa.
EJEMPLO DEL ACCIONAR DE LA
RESPUESTA INMUNE EN EL CASO
DE LA TUBERCULOSIS
AL LLEGAR LOS BK A LOS
PULMONES STOS SON
INGERIDOS POR
MACRFAGOS.
ALGUNOS MUEREN, OTROS
PERSISTEN Y SE
MULTIPLICAN
 En el reconocimiento inmune hay que destacar el protagonismo de los
receptores tipo Toll o TLR (Toll-like receptors), un grupo de receptores
filogenticamente conservados e importantes mediadores de la inmunidad
innata.
En este sentido TLR-1/2/6 y TLR-4 en conjuncin con CD14 (protena de
membrana) interactan con componentes de la pared celular de la bacteria
como lipoprotenas y lipoarabinomanan (LAM), componente fundamental
de la pared las micobacterias.

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
 Clases de Toll-Like Receptors

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
LA MICOBACTERIA PREVIAMENTE OPSONIZADA PUEDE
FIJARSE EN LA APC A TRAVS DE RECEPTORES DEL
COMPLEMENTO, DE MANOSA (QUE RECONOCEN MANOSA
Y FUCOSA EN LA SUPERFICIE DE LA MICOBACTERIA), O
POR LOS DENOMINADOS SCAVENGER RECEPTORS,
ENCARGADOS DE RECONOCER LIPOPROTENAS DE BAJA
DENSIDAD.

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
LOS LISOSOMAS SON
VACUOLAS QUE
CONTIENEN POTENTES
ENZIMAS HIDROLTICAS
CUYA ACTIVIDAD PTIMA
SE DESARROLLA A PH
CIDO(4.5-5) , CONDICIN
QUE SE DA EN EL
INTERIOR DE LOS
FAGOLISOSOMAS Y QUE
ES MANTENIDA GRACIAS
A UNA BOMBA DE
PROTONES
DEPENDIENTE DE ATP.

Roitt et all. Inmunologa.

Editorial Harcourt. 5ta
edicin pp346-351
LA DESTRUCCIN DE LA MICOBACTERIA EN SU INTERIOR
CONLLEVA LA ACTIVACIN DE UNA QUINASA ASOCIADA AL
RECEPTOR DE LA INTERLEUQUINA-1 (IL-1R-ASSOCIATED
KINASE-IRAK) QUE ACTIVA EL FACTOR DE TRANSCRIPCIN
NF-B (FACTOR NUCLEAR KAPPA B) Y PROVOCA LA
LIBERACIN DE DIFERENTES CITOQUINAS.

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
NO, free radicals, H2O2

Simultneamente, a travs de los TLR presentes en la membrana de

la APC, se activa la protena MyD88 (myeloid differentiation protein
88), que es el nexo de unin entre todos los TLR e IRAK y que es
fundamental para la activacin de las APC inducida por
micobacterias.
Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892
Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.
5ta edicin
Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.
5ta edicin
Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.
5ta edicin
 Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo
Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.
 ACP
T CD4+ Macrfago T CD8+
Clula Dendritica

MHC-II MHC-I

Activacin

Th1 Th2 Tc1

IL-12, TNF- (linfotoxina) e IFN- IL-4, Saposinas, Caspasas.

promoviendo la respuesta inmune IL-10 e IL-13 tienen la capacidad Inducen apoptosis de
celular y la de modular las clulas husped
activacin de macrfagos negativamente la respuesta Th1

Apoptosis
macrfagos
Clulas de Langhans
Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 31
 GANGLIOS
REGIONALES

GRANULOMA
VA LINFTICA, HEMATOGENA,
BRONCOGENA

VA HEMATOGENA

GANGLIOS
REGIONALES

GRANULOMA
 SUSCEPTIBILIDAD GENETICA FRENTE A LA
INFECCIN POR M. TUBERCULOSIS
Los pacientes con alteraciones genticas del receptor
de IFN-gamma (deficiencia o alteraciones) tienen
una gran susceptibilidad a infecciones diseminadas
debido a que los monocitos y/o macrfagos no pueden ser
activados adecuadamente.
La diseminacin es consecuencia de una falla en la

formacin de granuloma, debido a que no hay

produccin de las citocinas, principalmente Factor
de Necrosis Tumoral-alfa (TNF-a) y quimiocinas
involucradas en este proceso.
la deficiencia de otros genes tal como el Nramp ha sido

tambin asociada a la susceptibilidad o resistencia a

padecer de TB
Dupuis S, Doffinger R, Picar C, Fieschi C, Altare F, Jouanguy E, Abel L, Casanova
LJ. Human interferon mediated immunity is a genetically controlled continuous trait that determines the outcome of
mycobacterial invasion. Immunol Rev 2000; 178:129-137.
Neumonas
Atpicas
 Definicin

La neumona adquirida en la
comunidad (NAC) es la
inflamacin aguda del
parnquima pulmonar producida
por microorganismos y
manifestada por signos de
infeccin sistmica y cambios
radiolgicos en pacientes que
no han sido hospitalizados
durante las ltimas 3 semanas.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
 Criterios de diagnstico

Enfermedad de inicio reciente (<2

semanas):

Sntomas respiratorios (tos, dolor

torcico, disnea), ms

Sntomas sistmicos (fiebre,

taquicardia, taquipnea), ms

Hallazgos focales al examen fsico

de trax.

Nueva opacidad en r(x) de trax que

no tiene otra explicacin.

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Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
 Etiologas ms frecuentes de NAC
Tipo de paciente Etiologa

Ambulatorio

Hospitalizado (no UCI)

Hospitalizado (UCI)
 Neumona atpica
Grmes atpicos
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila

Replicacin intracelular Difcil diagnstico al inicio.

No desarrollan en cultivos estandar.

No sensibles a -lactmicos.

Frecuente en personas jvenes.

Clnicamente inician como una resfrio.

Disociacin clnico-radiolgica.
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Cuadro clnico segn etiologa

Agente Caractersticas
Anaerobios Esputo ftido, enfermedad periodontal
M.pneumoniae Edad joven. Miringitis bulosa, encefalitis,
ataxia, mielitis, eritema multiforme, EN,
crioaglutininas. ATB previos.
C.burnetti Hepatitis, endocarditis
L.pneumophila Edad joven, fumadores, no comorbilidades.
Encefalitis, diarrean, hiponatremia, hematuria.
C.pneumoniae Eritema nodoso, dolor farngeo

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

 Exmenes auxiliares
Determinar severidad NAC
Detectar comorbilidades
Buscar agente etiolgico
Identificar complicaciones
Monitorizar progreso
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Todo paciente debe contar al ingreso
con los siguientes tests:
Oximetra de pulso [B]
Radiografa de trax [B]
Urea y electrolitos (evaluacin
severidad) [B]
PCR (> 100 mg/L) [B]
Hemograma (leucocitosis) [B]
Pruebas de funcin heptica [D]
Serologa para atpicos: Inmunoflurencia
(IFI) para determinar IgM.
Radiografa de trax

Adicional al cuadro clnico, se

requiere la demostracin de un
infiltrado en la R(x) de trax, ya
sea con o sin aislamiento
microbiolgico.
Las neumonas atpicas
frecuentemente brindas infiltrados
intersticiales.
Moderate Recommendation, Level III Evidence
Neumona atpica

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

 Microbiologa

Pruebas microbiolgicas en NAC moderada a severa.

En NAC no severa, pruebas microbiolgicas segn factores clnicos,

epidemiolgicos y uso previo de ATB.
Cuando hay evidencia del agente patgeno cambiar a cobertura ATB
especfica.
No etiologa determinada: 25 60%

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

 Hospitalizacin o no?
El uso de criterios
El principal criterio
objetivos de medicin
pueden ser usados para hospitalizar un
para identificar paciente con
pacientes con NAC
Neumona es el
candidatos a manejo
ambulatorio. RIESGO DE

Strong Recommendation, MUERTE

Level I Evidence
Primer Paso

Severidad
Infeccin
CURB - 65
(20 mg/dl)
 Hospitalizacin o no?

CURB 65 > 2 puntos

Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI)
Moderate Recommendation, Level III Evidence
 ndice de severidad NAC

Riesgo de Mortalidad
Clase I Edad < 50 aos, no co-morbilidades, SV estables
Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio)
Clase III Puntos 71 90 (Hospitalizacin)
Clase IV Puntos 91 130
Clase V Puntos > 130
 Criterios de ingreso a UCI
Shock sptico con necesidad de vasopresores.
Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM.
Insuficiencia renal aguda.

Al menos 3 de los siguientes

FR > 30/min.
PO2FiO2 < 25.
Confusin.
PA < 90/60 mmHg.
Compromiso radiolgico multilobar.
 Medidas generales

Oxigenoterapia con monitoreo

SO2 Objetivo de SO2 94
98%.
Monitoreo AGA en pacientes
con riesgo de hipercapnea en
oxigenoterapia.
Fluidoterapia .
Tcnicas de aclaramiento de
secreciones si esputo y
dificultad para expectorar.

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

 Antibioticoterapia
Erradicacin del organismo infectante con resolucin
clnica de la enfermedad
ATB segn agente etiolgico
Susceptibilidad ATB

Pacientes ambulatorios

Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)

Alternativa: Macrlido (eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina)
Grmenes atpicos macrlidos, doxiciclina, fluorquinolonas.
 Tratamiento

Pacientes hospitalizado con NAC no severa

Hospitalizados con buena tolerancia oral y estable

hemodinmicamente Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas, macrlido o
doxiciclina.
Alternativa en intolerancia oral: Ampicilina, bencilpenicilina
cefazolina EV.
Grmenes atpicos Macrlidos, Doxiciclina o Quinolonas
respiratorias
Neumona aspirativa Clindamicina o combinaciones
betalactmicos con inhibidores de betalactamasa

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
 Tratamiento

Pacientes hospitalizado con NAC severa

Cefalosporinas de 2da o 3era generacin asociadas a

macrlido o quinolonas respiratorias
Alternativa: Quinolonas respiratorias

Para MRAS: Vancomicina o Linezolid.

Para Pseudomona Aeroginosa: Cobertura doble con

antipseudomonicos.

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Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
 Duracin tratamiento

Duracin mnima de tratamiento 5 das.

Moderate Recommendation, Level I Evidence

Afebril por 48 a 72 horas.

No ms de un signo de inestabilidad clnica.
Moderate Recommendation, Level II Evidence
 Cambio de EV a VO

Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:

Estabilidad hemodinmica
Mejora clnica
Tolerancia VO
Strong Recommendation, Level II Evidence
GRACIAS
WEB: neumovida.es.tl