You are on page 1of 17

Morning Report

Hydropneumotoraks

KOAS IPD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSAU dr. Esnawan Antariksa

www.company.com
Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Tanggal lahir / Umur : 25 Febuari 1963 / 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Halim-Jakarta timur
Dirawat diruang : Garuda
Tanggal masuk : 26 April 2016

www.company.com
Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 26 April 2016 pukul
09.00 di Poli Paru
Keluhan utama
Sesak 2 hari yang lalu

RPS
Os datang ke Poli Paru diantar oleh keluarga, masih dapat berjalan sendiri
tanpa bantuan. OS sesak sejak 2 hari SMRS, sesak dirasakan bertambah
berat. BAB dan BAK OS normal. Os mengeluh nafsu makannya menurun
dan merasa lemas saat beraktifitas.

www.company.com
keluhan subjektif

RPD
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir


(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Operasi

www.company.com
keluhan subjektif

RPD
DM (+), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-),

Riwayat Penyakit Keluarga


DM (+), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-)

www.company.com
Pemeriksaan Objektif : Status presens
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36,1oC
BB : 58 kg
TB : 160 cm
IMT : 18,12 (normal)
Kepala : normocephali, tidak ada kelainan

www.company.com
status presens

Mata : konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),


sekret (-/-), pinpoint pupil (-/-), pupil bulat
isokor kanan dan kiri, diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening
Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-).
Jantung : bunyi jantung I dan II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
www.company.com
status presens

Paru : Timpani pada paru kiri bagian bawah, dan


terdengar suara hippocrates succusion.
Perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Alat Kelamin : tidak dilakukan

www.company.com
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi 26/4/2016 pukul 10.00 WIB

Kesan :
Tampak kesuraman homogen dengan
gambaran air fluid level setinggi
perihiler sinistra.

www.company.com
RESUME

www.company.com
Subjektif

Os datang ke Poli Paru diantar oleh keluarga, masih


dapat berjalan sendiri tanpa bantuan. OS sesak sejak 2
hari SMRS, sesak dirasakan bertambah berat. BAB dan
BAK OS normal. Os mengeluh nafsu makannya menurun
dan merasa lemas saat beraktifitas.

www.company.com
Objektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien


tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis (GCS :15).
Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 82
x/menit, reguler, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,1oC, SPO2 98%.
Pada pemeriksaan sistem didapatkan timpani pada paru kiri bagian
bawah dan terdengar suara hippocrates succusion, sedangkan yang
pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

www.company.com
Objektif

Pemeriksaan Radiologi 26/4/2016 pukul 10.00 WIB

Kesan :
Tampak kesuraman homogen dengan
gambaran air fluid level setinggi
perihiler sinistra.

www.company.com
Diagnosis
Working Diagnosis
Hydropneumotoraks
Differential Diagnosis
Pneumotoraks
hematotoraks

www.company.com
Rencana Penatalaksanaan

Medika Mentosa
IVFD Asering 30 tpm
Levofloxacin 500 mg tab 1x1

Non Medika Mentosa


Rencana pasang WSD
Rencana USG Toraks
Pantau TTV dan SPO2

www.company.com
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

www.company.com
Thank You

www.company.com