Morning Report

Stemi, Anemia dan

CKD Grade III

KOAS IPD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSAU dr. Esnawan Antariksa

www.company.com
 Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Tanggal lahir / Umur : 5 November 1945 / 70tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sinar Asih 1 No 78 RT 01/08
Dirawat diruang : ICU
Tanggal masuk : 01 Mei 2016

www.company.com
 Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2016 pukul 16.55
di IGD
Keluhan utama
Nyeri dada kanan, dan rasa berat pada dada sebelah kiri sejak semalam

RPS
Os datang ke IGD rujukan dari RS Hermina Galaxy. Os nyeri dada kanan
dan rasa berat dada sebelah kiri sejak semalam, nyeri tidak menjalar, tidak
sesak, tidak demam, tidak nyeri perut. BAB dan BAK OS normal. Os
mengeluh nafsu makannya menurun dan merasa lemas saat beraktifitas.

www.company.com
 keluhan subjektif

RPD
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(+) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Operasi

www.company.com
 keluhan subjektif

RPD
DM (-), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (+),

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (+)

www.company.com
 Pemeriksaan Objektif : Status presens
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 127 x/menit, reguler
RR : 24 x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36,6oC
BB : 60 kg
TB : 168 cm
IMT : 21,25 (normal)
Kepala : normocephali, tidak ada kelainan

www.company.com
 status presens

Mata : konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (-/-),

sekret (-/-), pinpoint pupil (-/-), pupil bulat
isokor kanan dan kiri, diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening
Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-).
Jantung : bunyi jantung I dan II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
www.company.com
 status presens

Paru : Timpani pada paru kiri bagian bawah, dan

terdengar suara hippocrates succusion.
Perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Alat Kelamin : tidak dilakukan

www.company.com
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lab 01/5/2016 pukul 17.49 WIB
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 6,1 g/dL
Hematokrit : 19 %
Leukosit : 11300 /uL
Trombosit : 447000 /uL
Kimia
Faal ginjal
Ureum : 104 mg/dL
Kreatinin : 2,0 mg/dL
Diabetes
Glukosa Sewaktu : 122 mg/dL

www.company.com
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lab 01/5/2016 pukul 18.23 WIB
- Elektrolit
Natrium : 139 mmEq/ L
Kalium : 5,0 mmEq/ L
Clorida : 106 mmEq/ L

www.company.com
 Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

www.company.com
 Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

www.company.com
 Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

www.company.com
 Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

www.company.com
 Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

Interpretasi EKG :
- Irama dasar : Sinus
- Heart rate : 125 x/menit (0,478 s)
-PR interval : 0.142 s
-QRS complex : 0.108 s
-Axis : 5
- QT/QTcb : 0,300 s/ 0,433
-Rvs : 2,29 mV
- SV1 : 1.50 mV
- Kesimpulan : Irama sinus, HR 125 x/menit,

www.company.com
RESUME

www.company.com
Subjektif

Os datang ke IGD rujukan dari RS Hermina Galaxy.

Os nyeri dada kanan dan rasa berat dada sebelah kiri
sejak semalam, nyeri tidak menjalar, tidak sesak, tidak
demam, tidak nyeri perut. BAB dan BAK OS normal. Os
mengeluh nafsu makannya menurun dan merasa lemas
saat beraktifitas.

www.company.com
 Objektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien

tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis (GCS :15).
Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 127
x/menit, reguler, pernafasan 24 x/menit, suhu 36,2oC, SPO2 98%.
Pada pemeriksaan sistem didapatkan , sedangkan yang
pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

www.company.com
 Objektif
Pemeriksaan Lab 01/5/2016 pukul 17.49 WIB
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 6,1 g/dL
Hematokrit : 19 %
Leukosit : 11300 /uL
Trombosit : 447000 /uL
Kimia
Faal ginjal
Ureum : 104 mg/dL
Kreatinin : 2,0 mg/dL
Diabetes
Glukosa Sewaktu : 122 mg/dL

www.company.com
 Objektif

Pemeriksaan Lab 01/5/2016 pukul 18.23 WIB

- Elektrolit
Natrium : 139 mmEq/ L
Kalium : 5,0 mmEq/ L
Clorida : 106 mmEq/ L

www.company.com
 Objektif

Pemeriksaan ECG 1/5/2016 pukul 17.05 WIB

Interpretasi EKG :
- Irama dasar : Sinus
- Heart rate : 125 x/menit (0,478 s)
-PR interval : 0.142 s
-QRS complex : 0.108 s
-Axis : 5
- QT/QTcb : 0,300 s/ 0,433
-Rvs : 2,29 mV
- SV1 : 1.50 mV
- Kesimpulan : Irama sinus, HR 125 x/menit,

www.company.com
 Diagnosis
Working Diagnosis
Stemi
Anemia
CKD Grade III

Differential Diagnosis

UAP

www.company.com
 Rencana Penatalaksanaan

Medika Mentosa
IVFD Fusosemid 1 x 20 mg
IVFD 4000
Aspilet Tab 1 x 80 mg
Concor Tab 1 x 2,5 mg
Simvastatin Tab 1 x 20 mg
CPG Tab 1 x 75 mg
Transfusi ?

www.company.com
 Rencana Penatalaksanaan

Non Medika Mentosa

Atur pemberian obat
Monitoring kadar serum

www.company.com
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

www.company.com
Thank You

www.company.com