MENILAI FAKTOR RESIKO DAN

MENILAI SERTA MEREKOMENDASIKAN

INTERVENSI FAKTOR RESIKO

(Risk Assessment
And Risk Intervention )

Dr.Tilaili Ibrahim, M.Kes, PKK

1
 Banyak orang yang beranggapan bahwa
dokter dan sistem kesehatan lainnya identik
dengan pengobatan penyakit
Sehingga pencegahan penyakit bukanlah
hal yang utama.
Mungkin itu sebabnya mengapa orang baru
datang ke dokter atau pusat kesehatan
lainnya hanya bila mereka sudah mempunyai
masalah dengan kesehatannya.
2
 Namun para dokter dan pasien sekarang
mulai menyadari pentingnya pencegahan
penyakit sebelum penyakit tersebut muncul.
Hal ini di dorong dengan meningkatkatnya
biaya kesehatan dan pengetahuan
masyarakat akan pentingnya tindakan
pencegahan, sehingga diperlukan suatu
pendekatan yang proaktif dalam pelayanan
kesehatan.
3
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN DALAM
PRAKTEK DOKTER KELUARGA

Kondisi kesehatan sebagai suatu kontinum, yaitu:

1. Keadaan sehat ( Wellness )

Di sini berperan promosi kesehatan melalui self-
improvement

2. Keadaan bebas penyakit (absence of the disease)

Pada keadaan ini kita perlu melakukan identifikasi dari
faktor-faktor resiko yang mungkin ada pada orang
tersebut, dan tindakan ini disebut pencegahan tingkat
primer.
4
3. Keadaan dimana seseorang mempunyai penyakit tetapi belum
menunjukkan gejala secara klinis (asimptomatik)
Early detection melalui skrining perlu dilakukan. Hasil skrining
dapat dilakukan intervensi farmakologis maupun non-farmakologis
pada tahap awal kasus. Hal ini tentu saja akan memberikan hasil
yang lebih memuaskan daripada kita melakukan intervensi setelah
penyakit tersebut berada pada tahap lanjut.
Kegiatan ini disebut pencegahan tingkat sekunder.

4. Keadaan dimana seseorang sudah didiagnosa menderita

suatu penyakit dan simptomatik (clinically ill)
Pencegahan terhadap timbulnya komplikasi dengan melakukan
antisipasi terhadap masalah-masalah yang dijumpai dan juga
melakukan rehabillitasi untuk meningkatkan kualitas hidup dari
penderita.
Tindakan ini disebut pencegahan tingkat tertier.

5
5. Premature Death

Beberapa tahun terakhir ini, banyak organisasi-organisasi

kesehatan dunia yang telah membuat rekomendasi untuk
pencegahan tingkat primer berbagai penyakit.
Bagi dokter keluarga, pencegahan penyakit yang efektif
adalah perpaduan antara pengetahuan akan
rekomendasi-rekomendasi terkini tersebut, dan
pengenalan akan pasien secara individu, sehinggga
dapat mengaplikasikan pengetahuan secara efisien dan
individual.

6
 Dalam mengimplementasikan pencegahan di praktek
sehari-hari dibutuhkan
- data riwayat penyakit pasien,
- data pemeriksaan fisik,
- prioritas dalam merancang tindakan,
- meluangkan waktu untuk edukasi dan konseling
pasien serta menggunakan sebuah sistem
kartu/rekam medis yang berorientasi pencegahan
(prevention-oriented charting system), sehingga kita
perlu berfikir secara sistematis.

7
 Sistem RISE
R = identifikasi faktor resiko (risk factor),
I = imunisasi,
S = skrining atau penapisan
E = edukasi.
Identifikasi faktor resiko dapat kita ketahui dengan
bertanya mengenai riwayat keluarga pasien melalui
genogram pasien,
data imunisasi perlu diperbaharui secara berkala,
skrining dilakukan pada saat pemeriksaan fisik dan
melakukan pemeriksaan laboratorium
Edukasi dilakukan pada semua pasien.
8
Contoh kasus
Pak Ahmad, laki-laki, 40 tahun, datang ke klinik anda
untuk check up saja. Satu-satunya hal yang menonjol
dari riwayat keluarganya adalah ayah dari Pak Ahmad
menderita Myocardial Infark pada saat beliau berusia 50
tahun. Pasien juga seorang perokok, 2 bungkus per hari,
mempunyai berat badan 80 kg dengan tinggi 165 cm.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 150/100 mmHg,
pasien tidak pernah tahu riwayat TD sebelumnya.

Pertanyaan:
Coba pikirkan rencana pelayanan pencegahan apa yang
akan anda lakukan terhadap pasien tersebut.

9
 Diskusi kasus:
Dengan menggunakan format RISE, anda dapat memusatkan
perhatian pada setiap elemen dari format pelayanan pencegahan
terhadap pasien tersebut.
R kita perlu mengidentifikasi faktor resiko penyakit jantung
(Coronary Heart Disease), berdasarkan adanya riwayat MI
pada ayahnya.

Faktor resiko penyakit jantung adalah:

Faktor resiko yang tidak dapat diubah
Riwayat penyakit jantung pada keluarga
Umur : Seiring dengan bertambahnya umur, resiko untuk
terkena penyakit jantung juga bertambah
Jenis kelamin : Laki-laki pada umur di atas 45 dan wanita pada
umur di atas 55 tahun mempunyai kecenderungan lebih besar
untuk menderita penyakit jantung. 10
Faktor resiko yang dapat diubah, yaitu:
Mengatur kadar kolesterol
Mengontrol tekanan darah
Mengurangi berat badan
Berhenti merokok
Hidup tenang, dengan mengendalikan stres
Mengontrol faktor resiko lain yang dapat
meningkatkan resiko untuk terkena penyakit jantung,
seperti: diabetes mellitus.

11
 Walaupun kita tidak dapat mengubah riwayat penyakit
yang ada dalam keluarga, umur ataupun jenis
kelamin, tetapi
dengan mengurangi faktor resiko yang dapat kita
ubah, kita dapat meminimalkan atau menghindari
terjadinya penyakit jantung.

12
 I, data imunisasi harus selalu diperbaharui, kapan terakhir
pasien mendapat imunisasi?, Apakah pasien termasuk orang
yang mempunyai resiko hepatitis? Apakah pasien sudah
mendapat vaksinasi Hepatitis?

S, pada pasien ini kemudian dilakukan skrining atau penapisan

dengan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium, sesuai dengan
indikasi dan hasil penilaian terhadap faktor resiko pasien.

E, bagian terbesar dalam penanganan pasien tersebut difokuskan

pada edukasi, dengan memusatkan perhatian pada faktor
resiko yang dimiliki pasien dan apa yang dapat dilakukan pasien
untuk meminimalisasi resiko tersebut. Riwayat MI di dalam
keluarganya adalah indikasi dan menjadi motivator bagi pasien
untuk belajar mengenai diet yang baik, olah raga, dan mengontrol
berat badan. Istri pasien juga perlu mengetahui teknik CPR.
13
 Kita sering sekali melihat resume dari hasil
pemeriksaan kesehatan pasien dengan
saran seperti ini:
anda perlu berolahraga yang teratur,
makan makanan yang tinggi serat,
mengurangi makanan yang tinggi kadar
lemak, menurunkan berat badan , dan
hindari stres.

14
Menurut anda dengan menunjukkan hasil pemeriksaan fisik dan
laboratoriumnya, apakah pasien akan langsung termotivasi
mengikuti saran kita?
Sebaiknya berikan informasi yang detil yang akan menambah
pengetahuan dan informasi pasien akan faktor resiko yang
dimilikinya sehingga diharapkan akan meningkatkan motivasi
dan kepatuhan pasien untuk mengikuti rencana pencegahan
kita.
Hal-hal yang perlu kita pertimbangkan adalah
- Bila pasien berolahraga, tipe olahraga bagaimana yang harus
dilakukannya, berapa frekuensinya dan durasinya?,
- Bagaimana kita mengetahui bahwa olah raga yang dilakukan
pasien berdampak positif terhadap kesehatannya?
- Apakah kita sudah mengajarkan kepada pasien bagaimana
cara menghitung maximum heart rate, target heart rate yang
harus dicapainya setiap kali berolahraga?
15
 Bila pasien harus menurunkan berat badan, berapa kg dari
beratnya yang perlu diturunkannya per bulan/per tahun?
Ini adalah masalah yang sangat sensitif yang sering kali
membuat pasien putus asa.
Apakah kita sudah menghitung BMI (body mass index) pasien?

Bila hasil laboratoriumnya menunjukkan hiperkolesterolemia,

sebaiknya kita mengidentifikasi 10-year risk pasien untuk
terkena penyakit jantung pada masa 10 tahun mendatang,
menghitung beberapa jumlah faktor resiko yang dimilikinya
dengan menggunakan Framingham Heart Study Chart.

Identifikasi 10-year risk dan jumlah faktor ini terkait erat

dengan rencana penatalaksanaan yang akan kita lakukan. 16
 Contoh rekomendasi komplikasi dari American Heart
Association (AHA) mengenai Primary Prevention of
Cardiovascular Disease, Guidelines dari American
Association of Family Physician (AAFP), dan National
Cholesterol Education Program, laporan dari ATP III
(Adult Treatment Panel III).

17
Protokol yang direkomendasikan untuk penilaian faktor resiko
(Risk Assessment) adalah:
Skrining (penapisan) faktor resiko
Tujuan: agar semua orang mengetahui manfaat dan pentingnya penilaian
faktor-faktor resiko sebagai pemeriksaan rutin yang dilakukan oleh dokter
keluarga.
Rekomendasi:
- Penilaian faktor resiko pada orang dewasa sebaiknya dimulai sejak
seseorang berusia 20 tahun.
- Riwayat ada tidaknya penyakit jantung koroner (PJK) pada keluarga perlu
diperbaharui secara berkala.
- Status perokok/tidak perokok, diet, minum alkohol, kebiasaan berolahraga
perlu dinilai pada setiap kunjungan.
- Tekanan darah, body mass index (BMI), lingkar perut (waist circumference),
dan pols (untuk menilai ada tidaknya atrial fibrilasi) perlu dicatat pada setiap
kunjungan (paling sedikit setiap 2 tahun).

18
 - Fasting serum lipoprotein profile (atau total dan HDL kolesterol apabila
pemeriksaan puasa tidak memungkinkan) dan pemeriksaan kadar gula
darah (KGD) diperiksa sesuai dengan faktor resiko pasien terhadap
hiperlipidemia dan diabetes.
Dianjurkan untuk dilakukan setiap 5 tahun, dan jika pasien mempunyai
resiko terhadap hiperlipidemia dan diabetes maka pemeriksaan dilakukan
setiap 2 tahun.

Global risk estimation

- Semua orang yang berusia 40 tahun harus mengetahui resiko absolut
untuk PJK
Tujuannya adalah untuk menurunkan resiko PJK serendah mungkin.

Rekomendasi:
- Setiap 5 tahun (dan bisa lebih sering apabila faktor resikonya berubah)
- Bagi yang berusia 40 tahun atau mereka yang mempunyai faktor resiko
2, harus dilakukan penilaian terhadap 10-year risk dengan multiple risk
score (Framingham Heart Study Chart).
19
 Faktor resiko yang digunakan dalam Global Risk Assessment
termasuk umur, jenis kelamin, status perokok, TD sistolik (dan
kadang-kadang distolik), total kolesterol dan HDL kolesterol
(dan kadang-kadang LDL), dan beberapa faktor resiko lainnya
seperti diabetes.

Seorang penderita diabetes atau seseorang yang mempunyai

10-year risk >20% ( Framingham Heart Study Chart) dapat
dipertimbangkan seperti orang yang sudah penderita PJK
(CHD risk equivalent).

20
Protokol yang direkomendasikan untuk intervensi faktor-
faktor resiko tersebut (Risk Intervention)
Merokok
Target dari intervensi adalah berhenti merokok dan menghindari
lingkungan yang banyak asap rokok.

Rekomendasi:
- Tanya pasien mengenai kebiasaan merokok pada setiap
kunjungan. Dengan cara yang sopan, tegas, dan jelas, kita
menganjurkan setiap perokok untuk berhenti merokok.
- Nilai kemauannya untuk berhenti merokok.
Bantu pasien dengan konseling dan membuat perencanaan
untuk berhenti merokok.
- Lakukan tindak lanjut, bila perlu rujuk pada program khusus
untuk perokok, atau farmakoterapi.
- Penting sekali bagi mereka yang bukan perokok untuk
21
menghindari lingkungan yang berasap rokok.
 Kontrol Tekanan Darah
Target dari intervensi ini adalah mencapai TD <140 mmHg, bila sudah
ditemukan renal insufisiensi atau gagal jantung pada pasien maka target
TD-nya adalah <130/85 mmHg, atau 130/80 mmHg bila pasien adalah
penderita diabetes.
Rekomendasi:
- Modifikasi kebiasaan hidup yang sehat. Mengurangi berat badan,
mengurangi asupan garam, meningkatkan konsumsi sayur, buah-buahan,
dan produk susu rendah lemak, dan meningkatkan aktivitas fisik pada
mereka yang mempunyai TD sistolik 130 mmHg atau distolik 80 mmHg.
- Berikan terapi awal bagi pasien yang mempunyai TD 140/90 mmHg
bila 6-12 minggu modifikasi gaya hidup tidak efektif, tergantung beberapa
jumlah faktor resikonya.
- Berikan terapi pengontrol TD secara individual sesuai dengan
karakteristik pasien seperti umur, suku, dan lain-lain.

22
 Asupan makanan
Target: pola makan sehat.

Rekomendasi:
- Konsumsi beraneka ragam buah dan sayur, padi-padian,
produk rendah lemak atau tanpa lemak, ikan, unggas, dan lean
meat.
- Sesuaikan asupan energi dan kebutuhan energi, bila
diperlukan buat penyesuaian asupan makanan untuk mencapai
BB yang diiginkan.
- Modifikasi pilihan makanan untuk mengurangi asupan
lemak jenuh (<10% kalori), kolesterol (<300 mg/hari), dan
trans-fatty acid dengan menggantinya dengan padi-padian, dan
asam lemak tak jenuh dengan ikan, sayuran, dan kacang-
kacangan.
23
- Batasi asupan garam 6 gr/hari.
 Aspirin
Target: aspirin dengan dosis rendah pada pasien dengan resiko tinggi untuk
PJK (khususnya mereka yang mempunyai 10-year risk untuk PJK 10%).
Rekomendasi:
- Jangan rekomendasikan pada pasien yang sensitif terhadap aspirin. Dosis
rendah aspirin akan meningkatkan resiko untuk pendarahan gastrointestinal
dan Hemorrhagic Stroke. Jadi jangan gunakan pada pasien-pasien tsb
- Dosisi 75-160 mg aspirin per hari sama efektifnya dengan dosis yang lebih
tinggi. Oleh sebab itu, pertimbangankan untuk memberikan dosis 75-160 mg aspirin
per hari sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi terhadap PJK (khususnya
pasien yang mempunyai 10-year risk 10%).

24
 Penatalaksanaan lemak darah
Target utama ( primary goal) adalah:
- Kadar LDL kolesterol (LDL-C) <160 mg/dl, jika
pasien mempunyai 1 faktor resiko.
- Jika pasien mempunyai 2 faktor resiko dan 10-
year risk <20%, maka target LDL-C adalah <130
mg/dl
- Jika pasien mempunyai 2 faktor resiko dan 10-
year risk 20% atau pasien menderita Diabetes,
maka target LDL-C adalah <100mg/dl.

25
Rekomendasi:
Jika kadar LDL-C berada di atas batas yang ditargetkan, lakukan terapi dengan
merubah gaya hidup pasien (therapeutic lifestyle changes = TLC)
Modifikasi diet untuk menurunkan kadar LDL, dengan mengkonsumsi kurang dari
7% lemak jenuh, kolesterol <200 mg/hari, dan bisa juga bila dibutuhkan
meningkatkan viscous (soluble) fiber sebanyak 10-25 gram per hari,dan sebagai
tambahan, kurangi berat badan dan tingkatkan aktifitas fisik
Jika kadar LDL di atas normal maka kita perlu menyingkirkan kemungkinan
penyebab-penyebab sekunder dengan melakukan pemeriksaan fungsi liver, kadar
TSH, dan urinalisis.
Bila setelah dilakukan TCl selama 12 minggu dan kadar LDL tetap di atas normal
pertimbangkan untuk memberi terapi obat-obatan bila:
Pasien mempunyai 1 faktor resiko dan kadar LDL kolesterol (LDL-C) 190 mg/dl.
Pasien mempunyai 2 faktor resiko, 10-year risk <10%, dan LDL-C 160 mg/dl.
Pasien mempunyai 2 faktor resiko, 10-year risk >10% atau pasien menderita
Diabetes, dan LDL-C 130 mg/dl.
Obat-obatan yang biasanya dipakai adalah statin, tetapi pertimbangkan juga
pemberian bile acid-binding esin atau niasin. Bila target kadar LDL tidak juga
tercapai dapat diberikan terapi kombinasi statin+resin atau statin+niasin selain
dengan intervensi TLC.
26
 Aktifitas Fisik (olahraga)
Target adalah: paling sedikit 30 menit per hari, 3-5 hari per minggu (lebih
baik lagi apabila dilakukan setiap hari) melakukan aktifitas fisik dengan
intensitas sedang (moderate).
Rekomendasi:
Jika dijumpai kelainan pada kardiovaskular, respiratori, metabolik,
orthopedik, atau neurologis, atau jika pasien berusia pertengahan atau lebih
tua lakukan aktivitas fisik ringan, dan berkonsultasi dengan dokter sebelum
memulai program olah raga yang lebih berat.aktivitas dengan intnsitas
sedang (40% sampai dengan 60% dari kapasitas maksimum) yang setara
dengan berjalan kaki selama 15-20 menit per mil (1,2 km).
Aktivitas fisik yang lebih berat (>60% dari kapasitas maksimum) selama 20-
40 menit per hari, 3-5 hari seminggu juga banyak manfaatnya.

27
Penatalaksanaan berat badan
Target adalah: mencapai dan mempertahankan berat badan (body mass index
18.5-24.9 kg/m2), lingkar perut pada laki-laki 40 inci, dan 35 inci pada wanita.
Rekomendasi:
Untuk pasien obesitas, penurunan berat badan dianjurkan 10% pada tahun
pertama terapi.

Penatalaksanaan Diabetes
Target adalah: kadar gula darah puasa <110 mg/dl dan mendekati kadar normal
HbA1c (<7%).
Rekomendasi:
Mulai terapi penurunan gula darah yang sesuai untuk mendekati kadar normal
gula darah puasa atau mendekati kadar normal normal HbA1c (<7%).
Langkah pertama adalah diet dan olahraga.
Langkah kedua dari terapi biasanya adalah dengan obat penurunan gula darah
oral (OAD) seperti sufonilurea dan atau metformin.
Langkah ketiga dari terapi insulin.
Intervensi faktor-faktor resiko lainnya dengan lebih agresif seperti merubah
target TD menjadi 130/80 mmHg, dan target kadar LDL menjadi <100 mg/dl. 28
Contoh kasus:
Kita kembali pada kasus Pak Ahmad. Karena khawatir dengan
faktor-faktor resiko yang ada pada pasien maka anda
memutuskan untuk melakukan pemeriksaan profil lemak
pasien. Beberapa hari kemudian pasien kembali dengan
membawa hasil pemeriksaan yang anda minta. Kadar
kolesterol Ahmad ternyata 275 mg/dl, dengan kadar LDL 190
mg/dl dan kadar HDL 40 mg/dl.

Diskusi kasus:
Dari data-data yang diperoleh dari pasien, pemeriksaan fisik
dan laboratoriumnya, anda bermaksud untuk membuat
rencana pencegahan terhadap pasien tersebut. Rencana
pencegahan anda adalah dengan melakukan intervensi
terhadap faktor-faktor resiko yang dimiliki Pak Ahmad
29
 Sebelum anda melakukan hal tersebut, sebaiknya anda melakukan
penilaian dulu terhadap faktor-faktor resiko pasien tersebut. Hal ini
dapat kita lakukan dengan menggunakan Framingham Heart Study
Chart.

Chart ini adalah suatu cara untuk menilai faktor resiko Multiple
dengan menggunakan skor yang dibuat berdasarkan penelitian yang
panjang, sejak tahun 1948. Chart ini dapat kita pakai sebagai toll
dalam menilai faktor resiko yang ada pada pasien, dengan
penyesuaian terhadap karakteristik pasien (seperti umur, suku
bangsa, dan lain-lain).

Bila kita melihat beberapa rekomendasi Primary Prevention terhadap

resiko PJK di atas, maka akan terlihat bahwa setiap rekomendasi
selalu dilandasi dengan besarnya nilai persentase resiko pasien
untuk terkena PJK 10 tahun mendatang (10 year risk). Oleh sebab
itu sebelum membuat rencana intervensi terhadap Pak Ahmad, mari
kita nilai dahulu faktor-faktor resiko yang dimilikinya:
30
31
Total poin pasien dicocokan dengan tabel resiko terkena PJK per tahun mendatang
(10-year risk table) yang sudah merupakan nilai baku the Framingham Chart.
Tabel potensi untuk terkena Penyakit Jantung Koroner 10 Tahun mendatang:
Total Point 10-year risk%
<0 <1%
0 1%
1 1%
2 1%
3 1%
4 1%
5 2%
6 2%
7 3%
8 4%
9 5%
10 6%
11 8%
12 10%
13 12%
14 16%
15 20%
16 25%
17 30%
32
 Kesimpulan
Dari total poin faktor resiko Pak Ahmad maka
kemungkinan Pak Ahmad untuk terkena penyakit jantung
10 tahun yang akan datang adalah 12%.
Artinya, dalam 10 tahun mendatang dari 100 orang yang
mempunyai faktor resiko yang sama dengan Pak Ahmad ,
ada 12 orang yang akan terkena penyakit jantung.

Berdasarkan hasil penelitian inilah digabungkan dengan

pengetahuan kita akan rekomendasi terkini dan
pengenalan kita terhadap pasien kita, maka sebagai
dokter keluarga kita akan membuat program
perencanaan terhadap Bapak Ahmad (pasien kita)

33
34