Laporan

Kasus
Oleh :
Vichia Yorina (15-3120)
Flora Ramadhani (15-3075)
Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 58 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pedagang
Agama : Islam
Alamat : kacang
Tanggal masuk : 20 November
2015
Keluhan Utama

Penurunan kesadaran sejak 2 jam

SMRS
Riwayat Penyakit
Sekarang
Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
Sebelumnya pasien sedang duduk di
kedai dan tiba2 tidak sadarkan diri.
Di IGD pasien mengeluarkan buih dari
mulutnya
Mual dan muntah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun
yang lalu
Riwayat asma sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat stroke sejak 5 bulqn yang lalu,
pasien mengeluhkan lemah anggota
gerak kanan dan bicara pelo dan dirawat
di RS di ujung batu kemudian keluhan
hilang.
Riwayat diabetes diabetes disangkal
Riwayat penyalit keluarga

Tidakada anggota keluarga yang

mengeluhkan keluhan yang sama
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat pribadi dan Psikososial

Pasienmerupakan seorang duda

dan bekerja sbg pedagang.
Riwayat merokok, minum kopi,
disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Buruk
Kesadaran : Koma ringan
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 117x/i kuat dan teratur
Nafas : 30x/i
 Suhu : 36,7 oC
Berat Badan : Tidak dilakukan
Tinggi Badan : Tidak dilakukan
Gizi : Baik
Turgor Kulit : Baik
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalisata :
Mata kanan : konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik
Mata Kiri : konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening :

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Pemeriksaan Fisik thorax
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki
pada lapangan basal paru kiri,
Wheezing ( -/- )
Pemeriksaan Fisik thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari medial
linea midclavicularis sinista
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising( - )
Pemeriksan fisik abdomen
Inspeksi : tidak ada sikatrik, tidak ada
venektasi
Palpasi : defans muskular tidak ada, nyeri
tekan dan nyeri lepas tidak ada,
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus( + ) normal

Colum Vertebrae
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurologikus
Glassgow Coma Scale ( GCS ) :
E1M3V1 = 5

Tanda Ransangan Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinki I : Negatif
Brudzinki II : Negatif
Tanda Kernig : Negatif
 Tanda peningkatan TIK
Pupil : isokor, diameter 2
mm / 2 mm
Refleks cahaya : +/+
Muntah proyektil : tidak ada
Pemeriksaan
Nervus
Cranialis
Pemeriksaan Nervus Olfaktorius
(N.I)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan dilakukan
Objektif Tidak dapat Tidak dapat
dengan bahan dilakukan dilakukan
Pemeriksaan Nervus Optikus (N. II)
Penglihatan Kanan Kiri

Tajam Tidak dapat Tidak dapat

penglihatan dilakukan dilakukan

Lapang Tidak dapat Tidak dapat

pandang dilakukan dilakukan
Melihat warna Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Funduskopi Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Pemeriksaan nervus Okulomotorius
(N.III)
Kanan Kiri

Bola mata Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Ptosis Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Gerakan bulbus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Strabismus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Nistagmus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan nervus Okulomotorius
(N.III)
Ekso-endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil miosis miosis

Bentuk Bulat Bulat

Reflek cahaya + +

Reflex akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflex Konvergen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Pemeriksaan N. Trochlearis (N.
IV)
Kanan Kiri

Gerakan mata Tidak dilakukan Tidak

kebawah dilakukan

Sikap bulbus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat

dilakukan
Diplopia _ _
 n. trigeminus (n.V)

Kanan Kiri
Motoric
Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggerakan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
rahang
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Divisioptalmika Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 n. trigeminus (n.V)
Reflek kornea Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Sensibilitas Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Divisimaksila Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Reflek masseter Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Sensibilitas Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Divisi mandibular Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Sensibilitas Tidak dapat Tidak dapat
 Pemeriksaan n. abducen
Tidak dapat Kiri
dilakukan
Gerakan mata Tidak dapat Tidak dilakukan
lateral dilakukan

Sikap bulbus Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan
dilakukan

Diplopia Tidak dapat Tidak ada

dilakukan
 Pemeriksan n. fascialis
Kanan Kiri

Raut wajah Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan dilakukan
Sekresi air mata Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Fissura palpebral Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Menggerakkan Tidak dapat Tidak dapat
dahi dilakukan dilakukan
Menutup mata Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
 Pemeriksan n. fascialis

Mencibir/bersiul Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan dilakukan
Memperlihatkan Tidak dapat Tidak dapat
gigi dilakukan dilakukan
Sensasi 2/3 depan Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Hiperakustik Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
 Pemeriksaan n.
vestibularis
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach test
Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Pemeriksaan n.
vestibularis

Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vertical Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengaruh posisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
kepala
 Pemeriksaan n. accecorius

Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Menoleh ke kiri Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Mengangkat bahu Tidak dapat Tidak dapat
ke kanan dilakukan dilakukan

Mengangkat bahu Tidak dapat Tidak dapat

ke kiri dilakukan dilakukan
 Pemeriksaan N. hipoglosus
(N.XII)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah Tidak dapat Tidak dapat
dalam dilakukan dilakukan
Kedudukan lidah Tidak dapat Tidak dapat
dijulurkan dilakukan dilakukan
Tremor Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Fasikulasi Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
Atrof Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
 Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan Tidak lakukan Tidak lakukan

Romberg test Tidak lakukan Tidak lakukan

Ataksia Tidak lakukan Tidak lakukan

Rebound Tidak lakukan Tidak lakukan

phenomen

Tes tumit lutut Tidak lakukan Tidak lakukan

 Pemeriksaan fungsi
motorik
a. Badan Respirasi Normal Normal
Duduk Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan
b. Berdiri & Gerakan Tidak dapat Tidak dapat
berjalan spontan dilakukan dilakukan

Tremor Tidak lakukan Tidak lakukan

Atetosis Tidak lakukan Tidak lakukan

Mioklonik Tidak lakukan Tidak lakukan

Khorea Tidak lakukan Tidak lakukan

Pemeriksaan fungsi
motorik
b. Ekstre Superior Inferior
mitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Tidak Tidak Tidak Tidak dapat
dapat dapat dapat dinilai
dinilai dinilai dinilai
Kekuata Tidak Tidak Tidak Tidak dapat
n dapat dapat dapat dinilai
dinilai dinilai dinilai
Trof Tidak Tidak Tidak Tidak dapat
dapat dapat dapat dinilai
dinilai dinilai dinilai
Tonus Tidak Tidak Tidak Tidak dapat
dapat dapat dapat dinilai
 Pemeriksaan sensibilitas
Sensibilitas taktil Tidak dilakukan

Sensibilitas nyeri Tidak dilakukan

Sensibilitas termis Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan

Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan

Streognosis Tidak dilakukan

Pengenalan 2 titik Tidak dilakukan

Pengenalan rabaan Tidak dilakukan

 Pemeriksaan sistem
refleks
1.Fisiologi Kanan Kiri
Kornea + +
Berbangkis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Laring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dindingperut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Pemeriksaan sistem refleks
fisiologis
Kanan Kiri
Biseps +++ ++
Triceps +++ ++
APR +++ ++
KPR +++ ++
Bulboca vernosus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cremater Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sfngter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Pemeriksaan refleks patologis

2. Patologis

a. Lengan

Hoffman-Tromner
 Pemeriksaan refleks patologis
Tungkai
Babinski Negatif Negatif

Chaddoks Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Klonus paha Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Klonus kaki Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : hiperhidrosis
 Fungsi luhur
Kesadaran Tanda dementia

Reaksi Tidak dapat Refleks Glabela Tidak

bicara dinilai dilakukan

Fungsi Tidak dapat Refleks Snout Tidak

Intelektual dinilai dilakukan

Reaksi Tidak dapat Refleks Tidak

Emosi dinilai memegang dilakukan

Refleks Tidak
Palmomental dilakukan
 Pemeriksaan penunjang
EKG
 Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium darah rutin
Hb : 12,2 g/dl
Ht : 36,2 %
Trombosit : 258 x 103/uL
Leukosit : 8,38 x 103 /uL

Kimia klinik
Ureum : 115,6 mg/dl
Creatinin : 2,03 mg/dl

Elektrolit
Natrium : 140,9 mEq/L
Kalium : 4,88 mEq/L
Chlorida : 113,1 mEq/L
Rencana Pemeriksaan Tambahan
CTscan
MRI
Diagnosa
Diagnosa Klinik : penurunan kesadaran +
hemiparese dextra
Diagnosa Topik : subcortex hemisfer cerebri
sinistra
Diagnosa Etiologi :Perdarahan Intra Cerebral
Diagnosa Sekunder :Krisis hipertensi

Differential
Diagnosa : Perdarahan
subarachnoid
Prognosis
Quo at vitam : Dubia ad Bonam
Quo at fungtionam : Dubia ad malam
Quo at sanationam : Dubia ad malam
Tata Laksana
Terapi Umum:
Elevasi kepala 30
Oksigen 2-3 L
IVFD RL 12 jam / kolf
NGT
Kateter
MC 6 x 300 kalori
Terapi medikamentosa :
Infus manitol : RL
Piracetam inj 2 x 3 mg IV
Amlodipin 1 x 10 mg
Captopril 2 x 120 mg
Ceftriaxon inj 2x1 mg IV
Dexamethason 4x1 amp
Asam folat 1 x 1
 Terima kasih