MORNING REPORT

Selasa, 31 Januari 2017

Nuralita Resty Pradiani
Ana Yulian K Nautje

RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Dutawacana
 IDENTITAS

Nama : Sdr. BA
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Tengah, Banjarnegara
Pekerjaan : Pengangguran
Pendidikan : SMP (tidak tamat)
Suku : Jawa
Status pernikahan : Belum menikah
Masuk Rumah sakit : 31 Januari 2017
 Riwayat Psikiatri

Pasien datang ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo tanggal 31/1/2017 dengan diantar
oleh ibu kandung. Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal
31/1/2017.

Penyebab utama pasien dibawa ke RS : banyak bicara dan marah-marah

sejak 4 hari SMRS

Identitas narasumber alloanamnesis

Nama : Ny. M Lama kenal : 19 tahun

Usia : 44 tahun Kualitas hubungan : tidak teralalu dekat
Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam
Status : Ibu kandung Alamat : Karang tengah, Banjar
negara (1rumah)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien banyak bicara sejak 4 hari yang lalu dan tidak bisa tidur. Pasien
juga mudah tersinggung, marah-marah berbicara sendiri dan suka
keluyuran

- 5T SMRS orang tua pasien bercerai dan ibunya menikah lagi. Pasien
tinggal dengan ibunya, sejak saat itu pasien menjadi lebih pendiam dan tidak
betah tinggal di rumah. Karena itu tahun 2016 pasien ikut saudaranya
bekerja di Jakarta
`1T SMRS - OS bekerja di Jakarta, diberi obat oleh temannya pil berwarna
pink. Lalu pasien menjadi mudah tersinggung, marah-marah hingga
melempar barang disekitarnya dan berbicara sendiri. Oleh ibunya pasien
dijemput dari Jakarta dan di bawa ke RSJS. Pasien mondok selama 3
minggu. Lalu pasien kabur.
11 bulan SMRS OS kemudian dibawa kembali ke RSJS dengan keluhan
yang sama dan mondok selama 2 minggu. Sejak keluar RSJS pasien tidak
pernah control, tidak mau minum obat karena dianggap sudah sehat.
.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat gangguan serupa
Ada (3x)
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
Ada (pil berwarna pink)
Riwayat konsumsi alkohol
ada
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia
tidak ada
Riwayat kejang
tidak ada
Riwayat trauma kepala
- tidak ada
Riwayat penyakit liver dan ginjal
tidak ada

FAKTOR YANG MENDAHULUI PENYAKIT

Faktor Organik tidak dapat dinilai
Faktor psikososial orang tua bercerai dan menikah lagi
Faktor predisposisi nenek pasien
Kepribadian cenderung tenang
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien diasuh oleh ibu dan ayah
kandungnya hingga SMP.
Lahir secara normal, tidak ada gangguan dalam kehamilan dan persalinan.

Masa kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua orang tua dan saudara kandungnya di
rumah sendiri di karang tengah. Mendapat ASI eksklusif selama 2 tahun.
Perkembangan pasien dalam batas normal seperti anak seusianya dan tidak
didapatkan kelainan baik fisik maupun mental, atau sosial.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tua dan adik kandung. Perkembangan pasien
dalam dalam batas normal seperti anak seusianya.

Masa kanak akhir dan remaja

pasien menjadi lebih pendiam dan tidak betah dirumah. Orang tua bercerai dan
ibu menikah lagi. Pasien tinggal bersama ibu kandung dan ayah tirinya.

Masa dewasa
Riwayat pendidikan : pendidikan SMP (tidak tamat)
Riwayat pekerjaan : ganti-ganti pekerjaan di saudara seperti ikut membantu di
GENOGRAM
 KESIMPULAN ANAMNESIS
Pasien dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo dengan keluhan
banyak bicara sejak 4 hari yang lalu dan tidak bisa tidur.
Pasien juga mudah tersinggung, marah-marah berbicara
sendiri dan suka keluyuran. Diduga factor predisposisi
pada pasien ini adalah putus obat.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
l
Keadaan umum : baik, compos mentis, kesan gizi baik
l
Tanda Vital :
TD : 128/81 mmHg, lengan kanan, posisi duduk
Suhu : 36,3 derajat celcius
HR : 77x/menit reguler
RR : 20x/m regular
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
 Pemeriksaan Psikiatri
Kesan umum : tampak laki-laki, sesuai umur, rawat diri
baik, kesan gizi cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi W/T/O/S : Buruk/buruk/baik/buruk
Sikap, tingkah laku : hiperaktif , kooperatif
Afek : inappropriate
Mood : marah
Bentuk pikir : non-realistic, autistik
Isi pikir : waham bizzare dan waham kebesaran
Progresi pikir : asosiasi longgar
Gangguan persepsi : halusinasi auditorik
Perhatian : muda ditarik, mudah dicantum
Insight : derajat 1 menyangkal dirinya sakit
 Diagnosis Banding

F 20.. Skizofrenia tak terinci

F 25.0 skizoafektif tipe manik

 Evaluasi Multiaksial
Axis I: skizofrenia tak terinci
Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : belum ada diagnosis
Axis IV : orang tua bercerai
Aksis V : GAF 50-61
 Penatalaksanaan
Injeksi diazepam 10 mg/i.v
Injeksi haloperidol 5 mg/i.m
Observasi di UPI-P
 Prognosis
Premorbid
Status pernikahan : belum menikah (buruk)
Status sosioekonomi : cukup (baik)
Stressor : orang tua bercerai dan putus obat (buruk)
Riwayat keluarga : ada (buruk)
Dukungan keluarga : ada (baik)

Morbid
Onset : dewasa (sedang)
Perjalanan penyakit : kronik (buruk)
Respon terapi : tidak dapat dievaluasi (-)
Regresi : buruk (-)
Jenis penyakit : psikotik (buruk)

Kesimpulan prognosis : dubia

TERIMAKASIH