Ao del Buen Servicio al Ciudadano

FACULTAD
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS
NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
MDICAS
E.A.P MEDICINA
HUMANA

PARO CARDIACO

DOCENTE: Dr. Bernardo C. Dmaso Mata

:
 I.FILIACI
N:
Nombre: Apolinar Enrique Fonseca Pabn.
Edad: 51 aos.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Ocupacin: Celador.
Estado Civil: Casado.
Grado de Instruccin: Bsica Primaria (2do
grado).
ReliginCatlica.
Idioma: Castellano.
Lugar de Nacimiento: Remolino, Magdalena.
 II.ENFERMEDAD
ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: Hace 2 meses.
Tipo de dolor:Punzante
Curso de la enfermedad: Progresivo.
Signos y Sntomas principales: Refiere
cansancio e insomnio

RELAT
O:
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2
meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de
criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para
estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es
sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad de
dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el
 III. FUNCIONES
Peso: perdida de peso progresiva.
Apetito: Disminuido.
BIOLOGICAS
Sed: Disminuido.
Deposiciones: Sin alteracin
aparente.
Orina: Sin alteracin aparente.
Sueo: insomnio.
Vista: Perdida de visin a objetos
cercanos
Sistema cardiovascular: Dolor
precordial
 IV. ANTECEDENTES
ANTECEDE .Medicamentos :Enalapril 5 mg, , Lovastatina 20 mg,
NTES Clopidogrel 75 mg, , Omeprazol 20 mg, , Amlodipino
PERSONAL 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ES Hbitos nocivos: Drogas(-), alcohol(+), tabaco(-), caf (+), t (+), aj (+)
GENERALE Alergias: Niega presentar alergia
S Inmunizaciones: Fiebre amarilla
Prenatales: No refiere
ANTECEDEN
TES Perinatales :No recuerda
PERSONALE Postnatales: Ninguno de importancia
S Infancia: Sarampion a los 8 aos
FISIOLGICO
S Enfermedades: Hipertension
ANTECEDEN Hospitalizaciones: Cuanto veces por Sindrome coronario agudo
TES
PERSONALE Intervenciones quirrgicas :
S Angioplastia con stent
PATOLGIC Accidentes: Niega
OS
Padre: Hipertenso con hiperplasia prostatica
ANTECEDEN
TES Madre: Hipertensa y con enfermedad de Parkinson
FAMILIARES
 V. EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 37 C
Frecuencia Cardaca: 100 lpm
Frecuencia del Pulso: Derecho: 80
pulsaciones / minuto Izquierdo: 76
pulsaciones / minuto
Frecuencia Respiratoria: 20 resp. /
min.
Presin Arterial: 120/80 mmHg
Peso: 65 Kg
Talla: 1.60 mts
IMC: 25.39
FASCIES: Compuesta
ESTADO GENERAL: solamente dolor en
la zona precordial
ACTITUD: Decbito dorsal obligado
ACTITUD: Decbito dorsal obligado.
PIEL Y FANERAS: color morena,
hidratada, se notan lneas de
acentuacin facial
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Adiposidad adecuadamente distribuida
SISTEMA NEUROLOGICO
Paciente consiente con una puntuacin
de 15/15 en la escala de Glaslow
SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna
vertebral de eje conservado.
SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono
muscular conservados.
 VI. EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO EXAMEN NEUROLGICO
CRNEO normocfalo, sin nodulaciones ni ESTADO DE CONCIENCIA
lesiones ni hundimientos ESCALA DE GLASGOW una puntuacin de
CUELLO sin lesiones primarias ni 15/15
secundarias MEMORIA presenta muy buena memoria
ABSTRACCION capaz de diferenciar y
relacionar componentes

TORX Y PULMONES SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

INSPECCIN Trax simtrico; sin
abombamientos ni depresiones
PERCUSIN Sonoridad conservada en ambos
campos pulmonares
AUSCULTACIN Murmullo vesicular presente
normal en ambos campos pulmonares.
Sin alteraciones en la frecuencia, ritmo
e intensidad
No se aprecian signos de formaciones
de placas ateromatosas en vasos
sanguneos

EXAMEN DE ABDOMEN
INSPECCIN Abdomen simtrico, globoso por panculos adiposos
PERCUSIN matidez en el hipocondrio derecho y fosa iliaca
izquierda; timpanismo en las dems regiones abdominales
AUSCULTACIN la palpacin superficial no hay signos de
hipersensibilidad cutnea y la palpacin profunda no se presenta
signos de visceromegalias
 VII.RESUMEN DE DATOS

SINTOMAS Y SIGNOS
POSITIVOS
Dolor precordial de intensidad
7/10, no irradiado
Edema de miembros inferiores
Cansancio
Alteracin en visin cercana
Insomnio

SINTOMAS Y SIGNOS
NEGATIVOS
Disnea
Palpitaciones
 VIII.IMPRESIN DIAGNSTICA

Cardiopatas hipertensiva
Sndrome coronario agudo
Infarto agudo del miocardio
Ligera insuficiencia valvular mitral y
aortica

FACTORES DE RIESGO
EDAD: 51 aos
SEXO: Masculino
Ingesta de alimentos ricos en grasa y
sal, durante muchos aos
Antecedentes familiares de HTA
sedentarismo
IX. RESULTADO DE LOS PRINCIPALES EXMENES AUXILIARES

Enzimologa cardaca Hemograma

*CPK total: 55 U/L *Hematocrito: 33.9
*CPK-MB : 16 U/L *Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*Troponina I: <0.010 *%Eosinfilos: 9.44
ng/ml *MCV: 82.3
Glicemia *RDW-CV: 15.1
*Glicemia basal: 127 *MPV: 11.20
mg/dl *Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
Electrolitos sricos Electrocardiograma (09/08/2012): se pudo
*Sodio srico: 137 observar, presencia de ondas T invertidas,ondas
mmol/l Q patolgicas.
*Potasio srico: 4.09
mmol/l
*Cloro srico: 97 mmol/l
X. TRATAMIENTO

Dieta hiposdica blanda

Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1
tab/da
Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1
tab/da
Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1
tab/cada 12 horas
Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1
tab. en la noche
Enoxaparina Amp. 60 mg. SC.
Aplicar 1 diaria
Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1
tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar
1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1
cap./da en ayunas
Control de signos vitales y avisar
cambios