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DM history (-)
Location : Substernal
Skin
EXAMINATION
: composmentis Throat :painswallow(-), hoarseness(-),
odinifagia(-)
:itching(-),jaundice(-),pale(-) Neck : enlargement ofthe gland(-)
Chest :cough(-),sputum(-),blood(-)
Head :headache(-)
Cardiac :chest pain(+),palpitations(-)
Eyes :blurredvision(-),red
Digestive :abdominal pain (+),nausea(+),
eyes(-), ictericsclera(-/-)
vomiting(+)
Ears :hearingloss(-),ring(-), Musculoskeletal :weak(-),rigid(-),back pain (-)
discharge(-) Extremity : oedem extremity (-)
Nose :nosebleed(-),discharge(-)
Intepretation : NORMAL
Intepretation : NORMAL
ABDOMEN
EXAMINATION
Inspection : symetric, sycatric(-), striae(-),enlargement of vena (-),
Inspection : symetric, sycatric(-), striae(-),enlargement of vena (-),
caputmedusa (-).
caputmedusa (-).
Auscultation : peristaltic (+)
Auscultation : peristaltic (+)
Palpation :
Palpation :
Superfisial : tight (-), mass (-), epigastrial pain (+)
Superfisial : tight (-), mass (-), epigastrial pain (+)
Deep : abdominal pain (-), liver, kidney, and spleen werent
Deep : abdominal pain (-), liver, kidney, and spleen werent
palpable, Murphys sign (-)
palpable, Murphys sign (-)
Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
Liver : deaf(+), right liver span 11 cm, left liver span 6 cm
Liver : deaf(+), right liver span 11 cm, left liver span 6 cm
Spleen : Throbe space percussion (+) tympani
Spleen : Throbe space percussion (+) tympani
Intepretation: :
Intepretation
abdominal pain
abdominal pain
EXTREMITY
EXAMINATION
EkstremitasSuperior Inferior
EkstremitasSuperior Inferior
Oedema -/- -/-
Oedema -/- -/-
Cold -/- -/-
Cold -/- -/-
Jaundice -/- -/-
Jaundice -/- -/-
LAB. EXAMINATION
Examination Result Examination Result
Cholesterol 203 mg/dl Hemoglobin 12,9 g/dl
Trigliserid 71 mg/dl Hematokrit 38,2 %
HDL 46 mg/dl Leukosit 18,04 ribu/ uL
LDL 132 mg/dl Trombosit 332 ribu/ uL
Uric acid 5,4 mg/dl Troponin I 0,11 ug/L
Ultra
Ureum 18 mg/dl
Creatinin 0,58 mg/dl Intepretation :
Intepretation :
Hipercolesterol
Hipercolesterol
LDL
LDL
Leukositosis
Leukositosis
Elevation of cardiac marker
Elevation of cardiac marker
SERIAL ECG
11/8/16
ECG 11/8/2016
IRAMA : Sinus rhytm
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 93x/menit
FREKUENSI : 93x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF, V4, V5)
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF, V4, V5)
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
t inverted (V1)
t inverted (V1)
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
1. LAD
1. LAD
2. Ischemic on inferior and
2. Ischemic on inferior and
anterior
12/8/16
ECG 12/8/2016
IRAMA : Sinus rhytm
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 93x/menit
FREKUENSI : 93x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF)
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF)
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
T inverted (V1, V3)
T inverted (V1, V3)
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
1. LAD
1. LAD
2. Ischemic on inferior and
2. Ischemic on inferior and
anterior
anterior
13/8/16
ECG 13/8/2016
IRAMA : Sinus rhytm
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 93x/menit
FREKUENSI : 93x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> LAD
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF)
ST SEGMEN : ST depression (L II, aVF)
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
T inverted (V1, V3)
T inverted (V1, V3)
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
ZONA TRANSISI : V4 Intepretation :
1. LAD
1. LAD
2. Ischemic on inferior and
2. Ischemic on inferior and
anterior
anterior
14/8/16
ECG 14/8/2016
IRAMA : Sinus rhytm
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 93x/menit
FREKUENSI : 93x/menit
AXIS : LAD
AXIS : LAD
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : isoelektris
ST SEGMEN : isoelektris
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV T ekstremitas : <5 mV
ZONA TRANSISI : V3
ZONA TRANSISI : V3
Intepretation : NORMAL
Intepretation : NORMAL
ECG SERIAL RESULT
ECG RESULT
DATE ST T Enlarge INTERPRETATION
depressio inverte Axis ment
n d
11/8/2016 L II, aVF, V1, V2 LI (+), N SNR, LAD, Ischemic on
V4, V5 AVF (-) Inferior+anterior
12/8/2016 L II, aVF V1, V3 LI (+), N SNR, LAD, Ischemic on
AVF (-) Inferior+anterior
13/8/2016 LII, aVF V1, V3 LI (+), N SNR, LAD, Ischemic on
AVF (-) inferior, non spesific
anterior
14/8/2016 isoelektris N LI (+), N SNR, NAD
AVF (+)
Abnormal Data ECG :
7. LAD
8. ST depression
9. T inverted
Physical
Examination
History Taking Lab
5. Epigastrial
1. Chest pain, Hematology
pain
2.Stomach pain, 3. 10. Total kolesterol
6.High blood
Nausea, 4.Vomitus 11. LDL
pressure :
12. Leukositosis
230/130
13. Elevation of
Cardiac marker
PROBLEMLIST
PROBLEM LIST
1 2
SKA CRISIS
SKA CRISIS
(1, 8, 9, 13) HYPERTENSION
(1, 8, 9, 13) HYPERTENSION
(6)
(6)
3 4
DISLIPIDEMI DISPEPSIA
DISLIPIDEMI DISPEPSIA
A (2, 3, 4, 5)
A (2, 3, 4, 5)
(10, 11)
(10, 11)
1.
ska
Ass: UAP Pharmacology
Ip. EX :
Avoid smoking
PARAMETER SKOR
Usia 36
HR 7
Sistol 0
Kreatinin 5
KILLIP 0
Cardiac arrest 0
Peningkatan cardiac marker 15
Deviasi segmen ST 30
TOTAL 93
INTERPRETASI RESIKO RENDAH (<1%)
4. SKOR CRUSADE
DM SKOR
Hematokrit awal 2
Klirens kreatinin 7
HR 1
Jenis kelamin 8
Tanda gagal jantung 0
saat datang
Riwayat penyakit 0
vaskuler sebelumnya
DM 0
Tekana dararh sistol 5
TOTAL 23
INTERPRETASI RENDAH (5,5%)
HAS BLED SCORE
PARAMETER SKOR
Hypertension history +1
Renal disease 0
Liver disease 0
Stroke history 0
Prior major bleeding or 0
predisposition to bleeding
Labile INR 0
Age >65 0
Medication usage predisposing to 0
bleeding
Alcohol or drug history 0
TOTAL +1
INTERPRETATION LOW RISK
Framingham score to assess risk
to become IHD
PARAMETER SCORE
Usia 8
Kolesterol total 4
Perokok/bukan 0
HDL 1
Tekanan darah 4
TOTAL SCORE 17
% FAKTOR RESIKO dalam 10 5%
tahun menjadi PJK
INTERPRETASI MODERAT
Skala resiko Framingham
Urgency hypertension
Ip Dx : Funduscopi, X foto thorax, USG abdomen, brain ct scan,
arteriografi, echocardiography, protein urine
Ip Tx :
Non Pharmacology :
Bed rest
IP Dx : -
IP Tx :
Pharmacology :
Atorvastatin 20 mg 0-0-1
RESUVASTATATIN
Non pharmacology
Ip.Ex :
IP Tx :
Pharmacology
Omeprazole 20 mg 2x1
Ondansetron 3x4mg
Ip.Ex :