Morning Report

Bangsal
Kepaniteraan Ilmu Penyakit
Dalam
Fakultas Kedokteran UKRIDA

Nama : Nia Vebriyani

NIM : 112016119
 Identitas pasien
Nama : Tn. Yurianto
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cijujung
Agama : Islam
No.MR : 00096365
 Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah sejak 1 hari
SMRS

Keluan tambahan : mual, kembung,

BAB cair, nyeri perut, pusing, demam
naik turun
 Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS
Demam naik turun, naik pada malam hari, pusing (+)

1 hari SMRS
Demam tinggi, panas dingin, keluar keringat
dingin, muntah >8x/hari, BAB encer > 7x/hari,
(warna kuning, ampas (-), darah (-), lendir (-)),

Saat ini :
Demam tinggi, panas dingin, keluar keringat dingin,
pusing (+), mual (+) muntah >2x/hari, lidah terasa
pahit, badan terasa nyeri, nyeri padaperut, BAB >
2x/hari, BAK lancar (warna kuning)
 RPD : DM (-), HT (-), asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma
(-)
RS : 1 minggu terakhir makan
tidak teratur, sering makan diluar
(dipinggir jalan), suka makan pedas,
merokok (-), alkohol (-).
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 39,2C
Skala Nyeri : 6
 Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)
Telinga : normal
Hidung : normal
Mulut : bibir kering, berwarna merah
muda, sianosis(-), lidah kotor (+),
faring hiperemis (-).
KGB & tiroid : tidak ada pembesaran
Thorax :
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo : simetris, suara vesikuler, ronki (-/-),
wheezing (-/-),
Abdomen :
Inspeksi : kulit sawo matang, bekas luka operasi
(-), striae (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)seluruh lapang
abdomen, hepar, lien, ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) hiperperistaltik
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)
 Pemeriksaan Penunjang
HAEMATOLOG IMUNOSEROLOGI
I Widal
Darah Rutin S. Typhi O positif 1/160
Hb : 14.7 g/dL
S. Typhi H positif 1/80
Lekosit :
S. Paratyphi A-O positif
4,400/mm3
1/160
Ht : 41.4%
S. Paratyphi B-O positif
Trombosit :
93,000 1/320
ribu/UL S. Paratyphi C-O positif
1/80
S. Paratyphi A-H positif
1/80
 Anjuran Pemeriksaan
Penunjang
Serologi : NS1
 Resume
Pasien seorang laki-laki datang dengan
keluhan demam tinggi, panas dingin, keluar
keringat dingin, pusing (+), mual (+) muntah
>2x/hari, lidah terasa pahit, badan terasa
nyeri, nyeri pada perut, BAB > 2x/hari, BAK
lancar (warna kuning). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan lidah kotor, dan nyeri tekan
abdomen (+) pada seluruh lapang abdomen.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
Lekosit : 4,400/mm3, Trombosit : 93,000
ribu/UL, S. Typhi O positif 1/160, S. Typhi H
positif 1/80, S. Paratyphi A-O positif 1/160, S.
Paratyphi B-O positif 1/320, S. Paratyphi C-O
 Masalah
Febris ec Susp.typhoid
GEA + Trombositopenic

DD : Demam Dengue
Rencana Tindakan/Pengobatan
Dari IGD :
IVFD RL 20tpm
Ranitidin 2x 50 mg
Ondansetron 2x4 mg

Rawat Inap :
IVFD RL : Futrolit 20 tpm
2:1
Ceftriaxone 1x2 g (IV)
Paracetamol 3x500 mg
Lanzoprazol 1x30 mg
 Prognosis
Jika diberi penanganan yang cepat
dan tepat, maka prognosis akan baik.
TERIMA KASIH