MORNING

REPORT
STASE
INTERNA
03 MEI 2017
RIFKA RAIHANA
ISNATI RAHAYU
NOVIA AYU LARASATI
 IDENTITAS
Nama : Ny. K
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cempaka Putih
Tgl dan Jam Masuk : 03 Mei 2017
No Medrek : 00924625
 ANAMNESIS
KU : Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS
KT : lemas (+) sejak 2 hari, tidak nafsu makan (+), mual (+), muntah (+).
RPS :
Pasien datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 1 jam SMRS. Disertai lemas sejak 2 hari. Mual muntah
kurang lebih 3 kali, muntah makanan setiap yang dimakan. Keluhan disertai
rasa mual-mual. Os juga mengeluh badan nya terasa lemas dan tidak nafsu
makan. Os mengatakan dahulu juga mempunyai riwayat sakit seperti ini. Os
juga mengatakan mengeluh kepala pusing.
Pada saat pemeriksaan Os mengeluh sedikit nyeri di bagian perutnya. Os
mengatakan mempunyai riwayat DM selama 8 tahun, dan sedang
mengonsumsi obat-obatan DM seperti metformin selama ini. BAB dan BAK
dalam batas normal.
 DM sejak 8 tahun yang lalu dan tidak terkontrol
R.penyakit.jantung (-)
RPD Hipertensi (-)

DM (-)
HT(-)
RPK Peny.Jantung (-)

Hanya mengonsumsi metformin namun tidak

teratur dan jarang kontrol ke dokter spesialis
R.Pengobata penyakit dalam
n
R. Alergi
Alergi obat-obatan (-)
Alergi makanan (-)

R.psikososial
Os tidak mengkonsumsi alkohol dan
tidak merokok, os mengatakan pola
makan seperti biasa saja tanpa ada diet
rendah gula.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital

Suhu : 36,50 C
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Napas : 20x/menit
 STATUS GENERALIS

Kepala : rambut hitam tidak rontok,

distribusi merata.
Mata : Alis mata madarosis (-/-),
konjungtiva anemis(-) /(-), sklera ikterik(-) /
(-), refleks pupil (+)/(+), isokor kanan-kiri.
Hidung : tidak ada secret, epistaksis(-).
Mulut : bibir tampak kering,lidah bagian
tengah tidak tampak kotor.
Telinga : Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
 THORAX

Paru
Inspeksi: Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan
torakoabdominal
Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula
kiri
perkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.
Btas pinggang Jantung ICS 3.
Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : scar (-)bentuk perut ,supe
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen.
Palpasi : Nyeri epigastrium (+).

Ekstremitas Atas
- Akral hangat : +/+
- Edema : -/-

Ekstremitas Bawah
- Akral hangat : +/+
- Edema : -/-
Terdapat ulkus pada tumit kiri,
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Perifer
Hemoglobin 11,8 g/dL 13,2-17,3
Jumlah Leukosit 12,57 ribu/L 3,60-11,00
Trombosit 460 ribu 150-440
HT 32 % 35-47
Ureum Darah 25 Mg/dL 10-50
Kreatinin Darah 1,1 <1,4
Aseton Darah + (-)

GDS 444 Mg/dl 70-200

Na (darah) 122 MEq/dl 135-147
K (darah) 3,0 mEq/dl 3,5-5,0
Cl (darah) 91 mEq/dl 94-111
 RESUME
Ny. K 56 tahun datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 2 jam SMRS. 2 hari sebelumnya
pasien mengeluh malaise dan cephalgia, nausea
sejak 2 hari yang lalu, disertai vomitus (+), anorexia,
riwayat DM tipe 2 tak terkontrol selama 8 tahun.
Pemeriksaan: TD:120/80 mmHg, Nadi 76 x/menit,
Napas: 20x/menit.
Pada pem.Lab: Aseton darah (+), GDS 444 (H)
 MASALAH
Hiperglikemia e.c KAD
DM tipe 2

Fatigue
 ASSESMENT KETOASIODIS
Berdasarkan hasil anamnesis pasien dengan
penurunan kesadaran, yg sebelumnya dgn keluhan
malaise, muntah-muntah 3 kali dan mual-mual,
keluhan ini dirasakan sejak 2 hari SMRS, riwayat
DM tak terkontrol selama 8 tahun.
Pada pem.fisik ditemukan :TD =120/80 mmHg, nadi

76 x/menit dan napas 20x/menit.

Lab : Aseton darah : (+), GDS : 444 mg/dl

WD : Ketoasidosis diabetes

Rencana Diagnosis:

Tes glukosa darah serial /8jam, pemeriksaan urine

serial
TERAPI
1. Tirah baring
2. IVFD NaCl 0,9%, line 2 : NaCl 3%/24 jam
3. Insulin SC/6 jam: 200-250 = 2 unit
4. Ceftriaxone 1x2gr inj
5. PCT Tab 500mg 3x1
6. Rantin 2x1 inj
7. Alprazolam 0,5 1x1 (malam)
8. Enzyphex 3x1
ASSESMENT DM TIPE 2
Berdasarkan hasil anamnesis pasien mempunyai
riwayat DM sejak 8 thn yg lalu.
Pd.Pem.Lab : GDS : 244 mg/dl.

WD: DM tipe 2

Rencana Diagnosis:
Pem.GDS ulang

Pem.EKG

Pem.Urinalisis
LANJUTAN....
Rencana terapi :
1. Edukasi (Pola Gaya Hidup)
2. Teraoi gizi Medis
3. Latihan Jasmani secara teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30menit).Latihan
jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan
kaki,jogging,berenang,dan bersepeda santai.
4.intervensi Farmakologis: Pemberian Obat OHO:
Metformin = 2x 500 mg, diberikan sesudah makan.
Sulfonilurea = glibenclamid (diberikan 15- 30 menit sebelum

makan) Frekuensi pemberian obat: 1x/hari,pda waktu makan

pagi atau pada makan makanan porsi terbesar.