UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA

ANTIDEPRESIVOS

Dr. Ricardo Bustamante Quiroz

Mayo 2017
DEFINICIN

Grupo de frmacos utilizados para el

tratamiento de la depresin, pero que,
de acuerdo a su clase pueden tambin
ser utilizados en otras patologas
psiquitricas.
HISTORIA

Los primeros AD fueron descubiertos por

casualidad en la dcada del 60:
Tricclicos:
Se investigaba nuevos antipsicticos
Inhibidores de la Mono amino oxidasa (IMAOs)
Se investigaban frmacos contra la TBC.
Los AD de nueva generacin son frmacos de
diseo, en base al conocimiento del mecanismo de
accin de los ms antiguos
MECANISMO DE ACCIN: PRIMEROS ADs

Tricclicos:
Inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina por bloqueo de la
bomba de recaptacin, y prolongan as su vida en el espacio sinptico.
Pero adems tienen accin bloqueadora de receptores de
acetilcolina, noradrenalina, histamina, etc. provocando efectos
colaterales adversos.
Se requiere titular la dosis por los efectos secundarios

Amitriptilina (Tryptanol) 75 300 mg

Clomipramina (Anafranil, Praminex) 75 300 mg
MECANISMO DE ACCIN: PRIMEROS ADs

IMAOs
Inhiben a la MAO que degrada a las catecolaminas, y permiten as
mayor presencia de estas en la sinapsis. Pero esta accin puede
producir tambin potenciacin de otros efectos catecolaminrgicos
indeseados.

Ya han dejado de circular en el mercado como antidepresivos.

MECANISMO DE ACCIN: AD de diseo

Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina - ISRS:

Inhiben selectivamente la recaptura de serotonina por bloqueo de la
bomba de recaptacin. No actan mayormente sobre otros
receptores pero pueden causar efectos adversos por su accin
sobre receptores de serotonina no relacionados con la depresin.
Puede iniciarse con la dosis total o con la mitad de esta por unos
das y luego completar.
Fluoxetina (Prozac) 20 80 mg
Sertralina (Zoloft) 50 - 200 mg
Paroxetina (Seroxat) 20 80 mg
Citalopram (Humorap) 20 80 mg
Escitalopram (Lexapro) 10 40 mg
MECANISMO DE ACCIN: AD de diseo

Inhibidores Selectivos de Recaptura de Noradrenalina - ISRN

Inhiben selectivamente la recaptura de Noradrenalina por bloqueo
de la bomba de recaptacin. No actan mayormente sobre otros
receptores pero pueden causar efectos adversos por su accin
sobre receptores de noradrenalina no relacionados con la
depresin.
Reboxetina (Edronax) sali del mercado por perfil de efectos
colaterales
Actualmente solo est en circulacin Atomoxetina (Strattera,
Passiva) , pero no se comercializa como antidepresivo sin como
tratamiento para el TDAH
MECANISMO DE ACCIN: AD de diseo

Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Noradrenalina - IRSN

Inhiben la recaptura de Serotonina y Noradrenalina por bloqueo
de la bomba de recaptacin. Por ello son llamados duales
Su mecanismo de accin viene a ser similar al de los tricclicos,
pero no tienen mayor accin sobre otros receptores.

Venlafaxina (Efexor) 75 225 mg

Desvenlafaxina (Pristiq) 50 150 mg
Duloxetina (Cymbalta) 60 180 mg
MECANISMO DE ACCIN: AD de diseo

Inhibidores de Recaptura de Dopamina y Noradrenalina - IRDN

Inhiben la recaptura de Dopamina y dbilmente Noradrenalina por

bloqueo de la bomba de recaptacin.

Bupropion (Wellbutrin) 150 450 mg

MECANISMO DE ACCIN: AD de diseo

Antagonistas alfa 2 adrenrgicos

Bloquean receptores pre sinpticos alfa 2.

Bloquean receptores pos sinpticos 5HT2 y 5HT3
Bloquean receptores de histamina

Mirtazapina (Remern, Mirtapax, Noxibel) 30 60 mg

 VAS SEROTONINRGICAS
Cngulo
Estriado Tlamo Giro cingulado

Neocrtex
Hacia el
hipocampo

Estriado ventral

Cuerpo amigdalino

Hipotlamo

Cortezas olfativa y entorrinal

Crtex cerebeloso
Hipocampo
Ncleos intracerebelosos
Ncleos rostrales del rafe Hacia la mdula espinal espinal
Ncleos caudales del rafe
 VAS NORADRENRGICAS

NEOCORTEX
& 1
CORTEZA
CINGULADA 3
TECTUM
SEPTUM
2
LC
CORTEZA
BULBO HIPOCAMPO TRONCO CEREBELAR
OLFATORIO & ENCEFALICO
AMGDALA

CORDN
PAG=sustancia gris periacueductal; ESPINAL
1=tlamo dorsal; 2=hipotlamo
 VIAS DOPAMINRGICAS

Estriado Sistema dopaminergico

nigroestriatal
Corteza Frontal

Hipotlamo
posterior

Estriado Ventral

Cuerpo Amigdaloide

Sistema dopaminergico
tuberoinfundibular

Sistema A mdula
dopaminergico
mesolmbico rea Ventral Substancia nigra
tegmental
Kaplan & Sadok. In: Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences,
Clinical Psychiatry, 6th ed. Revised. 1991.
 NEUROTRANSMISORES Y CONDUCTA

NORADRENALINA SEROTONINA
Ansiedad
Irritabilidad
Vigilancia Impulso
Ergotrfica Trofotrfico
Estado de Animo
Emocin
Funcin Cognitiva Apetito
Instinto
Sexual
Motivacin
Agresividad

Impulso por el
Placer

DOPAMINA Leonard, 2000

 NEUROTRANSMISORES Y SINTOMAS CLINICOS

NORADRENALINA SEROTONINA
Angustia

Dficit de atencin Tensin,

Falta de Inters Irritabilidad
Apata
Depresin
Dficit Cognitivo

Hiporexia
Lbido
Abulia
Agresividad

Ausencia de Placer

DOPAMINA Leonard, 2000

 Mecanismos de Accin de los Antidepresivos Tradicionales y de
Nueva Generacin

Antidepresivos
Antidepresivos
tradicionales
ATCs
ATCs IMAOs
IMAOs
tradicionales
descubiertos
descubiertospor
porazar
azar

Mecanismos
Mecanismosque quese
secree,
cree,no
no Mecanismos
Mecanismosque quesesecree,
cree,median
median Mecanismos
Mecanismosque quesesecree,
cree,median
median
median
medianlalarespuesta
respuestaantidepresiva
antidepresiva lalarespuesta
respuestaantidepresiva
antidepresiva lalarespuesta
respuestaantidepresiva
antidepresiva

Estabilizacin
Estabilizacindirecta
directa
ACh
ACh H-1,
H-1,H-2
H-2 -1-1 NE
NE SE
SE NE
NE SE
SE DA
DA
de
delalamembrana
membrana

Median Potenciacin
Potenciacinmediante
mediante Potenciacin
Potenciacinmediante
medianteinhibicin
inhibicin
Medianefectos
efectosfisiolgicos
fisiolgicos inhibicin
diferentes
diferentes delala
de inhibicinde
delalarecaptacin
recaptacin de
deenzimas
enzimasde
dedegradacin
degradacin
eficacia
eficaciaantidepresiva
antidepresiva
(Efectos
(EfectosColaterales)
Colaterales)
Refinamiento
Refinamientoyyevaluacin
evaluacinde
delas
lasteoras
teorasde
de
los mecanismos de accin antidepresiva
los mecanismos de accin antidepresiva

SE
SE NE
NE DA
DA NE
NE DA
DA SE
SE

Antidepresivos
Antidepresivosdedegeneracin
generacin Venlafaxina
Venlafaxina Bupropion
Bupropion IRSS
IRSS Antagonista
Antagonista
avanzada descubiertos
avanzada descubiertos sertralina 5-HT Agonista
sertralina 5-HT22 Agonista
por
pordiseo
diseoracional
racional fluoxetina 5-HT
5-HT1A1A
fluoxetina
paroxetina
paroxetina nefazodona
nefazodona
fluvoxamina
fluvoxamina trazodona
trazodona buspirona
buspirona
 Tratamiento con drogas
antidepresivas: Efectos Intracelulares
sobre el AMPc

NA DA 5-HT

NA NA DA DA 5-HT 5-HT

NA DA 5-HT

Gs
AR Adenylat Gx 5-HT-R
e
Cyclase
Inhibidor de la AMPc
Fosfodiesterasa i
AMPc kinase dependiente

Fosforilacin de Proteinas
Expresin de AR, adenilato
ciclasa, proteina G, BDNF, etc
CREB
nucle
o c-fos and
IEGs

Regulacin de la
expresin del gen
 Ca++
Transduccin
y amplificacin
5
3 Activacin
6
Liberacin Seales o inhibicin
1
intracelulares de procesos
Sntesis
celulares
4 7
Reconocimiento
Almacenamiento 8
2 Inactivacin

Clula A Clula B
 EVOLUCION DE LA HIPOTESIS DEL
NEUROTRANSMISOR

1960 Dficit de neurotransmisores

1970 Dficit de receptores

1980 Procesos post-sinpticos

1990 Procesos intranucleraes

(explica el retardo en el inicio de la accin

3 a 4 semana de tratamiento)
 TRASTRNOS DEPRESIVOS:
METAS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento

Reducir/eliminar Minimizar el
Signos y sntomas Restablecer el riesgo de
el funcionamiento recaidas y
normal recurrencias

Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos

depresivos
 CURSO NATURAL DE LA DEPRESIN
NO TRATADA
Humor Normal 40% de recuperacin

20% de distimia o recuperacin parcial

40% permanecen deprimidos

Depresin

1 ao
 Las tres fases del tratamiento
Remisin Remisiny

Recaida Recurrencia
Sin depresin
Recaida

Respuesta
Gravedad Smptomas Pro
tra
gre
sto

si
rno

Sndrome
aln

Aguda Continuacin Mantenimientoe

Fases de tratamiento (6-12 Semanas) (4-9 meses) (1 o ms aos)

Tiempo
Adaptado con autorizacin de Kupfer, 1991
Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos
 DEFINICIONES
Remisin: Asintomtico y con funcionamiento completo. HAMD17 7.

Respuesta: Disminucin 50% del puntaje basal.

Respuesta parcial: disminucin 25% a 50%

No respuesta: Respuesta mnima (< 25%). NIMH: Falla en alcanzar

remisin es falla terapetica. .

Recuperacin: libre de sntomas depresivos al menos 8 semanas.

Nieremberg & DeCecco, J Clin Psychiatry, 2001

 Posibles efectos clnicos adversos del bloqueo de
diversos receptores
Bloqueo de Posibles consecuencias clnicas
Receptor Muscarnico Visin borrosa, boca seca, taquicardia sinusal,
estreimiento, retencin urinaria, crisis
glaucomatosa, disfuncin sexual

1-adrenrgicos hipotensin postural, mareos, vrtigo, taquicardia

refleja.

2-adrenrgicos Bloqueo del efecto antihipertensivo de la clonidina

y - metil dopa

Receptores de DopaminaD2 sntomas extrapiramidales

Sedacin, aumento de peso
Receptores Histamina (H1)
Cardiovascular, ej: Arritmias
Canales de Na -K
+ +
Rudorfer et al, 1994
 Prfil de efectos secundarios

ATCs ISRSs
Boca seca Nuseas
Visin borrosa Nerviosismo
Constipacin Insomnio
Disfuncin Sexual
Sedacin,
Cefalea
Aumento de peso
Hipotensin Postural
Efectos cardacos
Discinecia
Disfuncin Sexual
 VENTAJAS DESVENTAJAS

TRICICLICOS Eficacia establecida Poco tolerados

Farmacocintica conocida Cardiotoxicidad
Letales en sobredosis

ISRS Eficacia establecida Posibles interacciones

Bien tolerados Efectos adversos seotoninrgicos
Fcil administracin Mayor disfuncin sexual

ISRNa (Reboxetina) Menos interacciones Inquietud, insomnio

Posible mejora cognitiva

IRNa y D (Bupropion) Menores efectos Riesgo de convulsiones

cardiovasculres
No disfuncin sexual

Antagonista A2 (Mirtazapina) Menos interacciones Sedacin

Efectivo en insomnio y Ganancia de peso
anorexia
VIAS SEROTONINERGICAS Y EFECTOS TERAPEUTICOS DE LOS I.S.R.S.

HIPOTALAMO

Accin Antibulmica Accin Antipnico

CORTEZA RAFE HIPOCAMPO CORTEZA

PREFRONTAL MESENCEFALICO LIMBICA

Accin Antidepresiva Accin AntiObsesiva

GANGLIOS BASALES
 VIAS SEROTONINERGICAS IMPLICADAS EN EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS I.S.R.S.

Disfuncin sexual Insuficiencia

eyaculatoria

DA mesolmbica
Mdula espinal

Crisis de angustia 5HT2A

5HT2A 5HT2A
Hipocampo, C. Lmbica Rafe Mesenceflico Tronco Cerebral

5HT3

5HT2A 5HT3
Hipotlamo
Centro del Tegmento lateral
Vmito - Bulbo

Anorexia Nusea, Vmito Insomnio/Alteracin

Prdida de peso del sueo
INDICACIONES
Depresin unipolar
Fase depresiva del trastorno bipolar ?
Distimia.
Trastorno de pnico,
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno fbico,
Trastorno obsesivo-compulsivo,
Anorexia nervosa y bulimia.
 Cmo usar un antidepresivo

Perfil del paciente

Perfil del frmaco
Interacciones : ISRS inhiben citocromo P450
Dosis
Duracin del tratamiento
 Cmo usar un antidepresivo

Sertralina y Escitalopram igual de eficacia,

mas seguros, menor inhibicin de CP450.
Paroxetina ms eficaz en cuadros asociados
a ansiedad, pero con mayor tendencia a
ganancia de peso.
Fluoxetina, mayor nmero de interacciones
 Cmo usar un antidepresivo

Iniciar con mitad de la dosis por 2 4 das y

luego completar a dosis plena de inicio.
La mejora se inicia entre la 2 y 4 semana de
tratamiento.
Se debe observar respuesta (mejora mayor
al 50% a la 6ta semana, sin se debe
aumentar la dosis.
Observar 3 semanas o cambiar AD
 Cmo usar un antidepresivo

En cuadros asociados a ansiedad suele ser

necesario utilizar dosis mayores.
El tiempo de duracin del tratamiento no debe ser
menor de un ao.
En casos de trastorno de pnico, TOC o anorexia el
tratamiento puede tener mayor duracin.
En caso de un segundo episodio depresivo el
tratamiento debe ser permanente.
ESTABILIZADORES DEL NIMO

ANTIMANIACOS
 LITIO

Introducido en 1949 por J. Cade

Se restringi su uso por efectos colaterales.
Uso generalizado a partir de 1970 cuando es
aprobado por la FDA en para el tratamiento de mana.
Eficacia comprobada con estudios controlados en
mana aguda y en prevencin de recadas.
Menor eficacia en depresin bipolar