ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. W DENGAN

TUMOR MEDIASTINUM

RIA DESNITA
1406597280
IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. W
Umur : 53 Tahun
Pendidikan : SLTA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Ciracas
Status Perkawinan : Kawin
Ruang Rawat : Bedah Thoraks
No. Rekam Medik : 27-19-00-8
Tanggal Masuk RS : 27 November 2015
Tanggal Pengkajian : 29 November 2015
Diagnosa Medis : Tumor mediastinum posterior
Informan : Klien
Keluhan Utama : Batuk dan sesak nafas

Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan mengalami batuk

sejak 1 bulan yang lalu dan sesak nafas. Batuk susah untuk
dikeluarkan karena dahak kental dan berwarna putih. Klien
mengatakan batuk sering pada malam hari. Riwayat TB dan
konsumsi OAT (-).
 PENERAPAN TEORI
KEPERAWATAN ADAPTASI ROY
OKSIGENASI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien mengatakan nafas terasa sesak, klien mengatakan Stimulus fokal :
mengalami batuk sejak 1 bulan yang lalu, klien Akumulasi
mengatakan sering batuk pada malam hari. secret,
Produksi sputum (+), sputum berwarna putih, sputum gangguan
kental dan sulit dikeluarkan. ventilasi
TD : 100/70 mmHG, N : 76 x/i, suhu : 36,2 C, RR : 28 x/i, perfusi,hipervent
CRT : 3 detik. ilasi

Pemeriksaan fisik pernafasan : Stimulus

Inspeksi : pergerakan dada asimetris (kiri tertinggal dari konstektual :
kanan), retraksi dinding dada (+), pernafasan cuping kompresi paru
hidung (+) kiri akibat masa
Palpasi : taktil fremitus kiri melemah dibanding kanan tumor dan efusi
Perkusi : sonor pada semua lapang paru kanan, dullness pleura kiri
pada ICS 2-10 paru kiri massif
Auskultrasi : paru kanan = vesikuler pada semua lapangan
paru, paru kiri = suara nafas menurun/terdengar lemah Stimulus
dibanding paru kanan, wheeaing -/-, ronkhi -/- residual : -
 Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Hasil analisa gas darah (28-11-2015) : pH = 7,447 PaO2 =
125mmHg PaCO2 = 33 mmHg HCO3 = 22,4 mmol/L SaO2
= 98,7 % BE = -1,1 Total CO2 = 23,4 mmol/l

Hasil pemeriksaan radiologi (28 nov 2015): perselubungan

homogen di hemitoraks kiri, efusi pleura massif kiri disertai
ateletaksis terutama lapang tengah bawah paru kiri.

Hasil USG Thorak (28-10-2015): efusi pleura kiri (+),

marker tumor (+)

Hasil pemeriksaan cairan pleura : sitologi 5-11-2015 (tidak

ditemukan sel ganas), PCR TB 30-10-2015 (tidak ditemukan
DNA Mycobacterium tuberculosis), BTA 30-10-2015
(negative) tumor marker (AFP 30, CEA 2,02, B-HCG < 2)
hasil pemeriksaan core biopsy 30-4-2015 jenis tumor
neurofibroma

Terapi : Ventolin inhalasi 3x/hari

NUTRISI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan Stimulus fokal :
hanya menghabiskan porsi makan yang disediakan Peningkatan
rumah sakit, mual (-), muntah (-). metabolisme
dan kebutuhan
BB 45kg, penurunan berat badan = 12 kg (sejak 1 bulan energi
yang lalu), TB 157cm, IMT 18,2, abdomen soepel, bising
usus normal, pitting edema pre tibial derajat 3 Stimulus
Diit pasien TKTP I + kg telur/hari konstektual :
Laboratorium: Hb 10.3, Ht 32, Eritrosit 3.72, trombosit Hiperplasia sel
351000 ul, albumin 2.9 g/dl, SGOT 28, SGPT 24. dan jaringan
Terapi : aminofluid 500 ml/hari
Stimulus
residual : -
ELIMINASI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
BAK tidak ada keluhan, produksi urin kuning 1700 cc/hari
BAB tidak ada keluhan, frekuensi BAB sekali sehari
Distensi blader (-), teraba skibala (-), bising usus 6x/i

PROTEKSI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Suhu 36,2oC. Luka dan lesi tidak ada, tanda-tanda infeksi
(-).Terpasang akses IV,
Respon peradangan (-)
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Aktivitas klien banyak di tempat tidur karena sesak dan Stimulus fokal :
lemah, ADL dibantu oleh keluarga, klien menggunakan ketidakseimban
kursi roda utuk mobilisasi, kekuatan otot 5555 5555 gan suplai dan
5555 5555 kebutuhan
oksigen

Stimulus
konstektual :
penurunan
ekspansi paru
karena
penekanan
tumor

Stimulus
residual : -
PENGINDARAAN
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Fungsi penglihatan: baik. Fungsi penciuman : baik. Fungsi
pengecapan: baik. Fungsi pendengaran agak menurun,
nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada saat batuk, skala nyeri
2, sensasi terhadap suhu (+), taktil (+), vibrasi (+)

CAIRAN ELEKTROLIT
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien tidak ada keluhan.
Klien terpasang infus aminofluid 500 cc/24 jam. Minum +
2000 mL/hari, turgor kulit baik.
Laboratorium: Na 135 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cl 102 mEq/L.
Ur 23 mg/dl, Cr=0,5 mg/dl
NEUROLOGIS
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Keluhan tak ada. Kesadaran kompos mentis, GCS 15
(E4V5M6). Reflek patologis negatif. Fungsi kognitif baik.
Reflek menelan baik.

ENDOKRIN
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, GDS = 103
mg/dl
MODE ADAPTASI KONSEP DIRI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien mengatakan penyakitnya menyebabkan dia tidak
dapat beraktivitas seperti biasa.
Klien tidak mampu beraktivitas seperti biasa karena
adanya sesak dan tumor, klien berserah pada Tuhan
supaya sembuh, klien berharap setelah radioterapi dan
operasi dapat sehat dan melakukan aktivitas seperti biasa

MODE ADAPTASI FUNGSI PERAN

Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Klien adalah seorang ayah dan kepala keluarga yang
bekerja sebagai wiraswasta. Keluarga klien memiliki
harapan agar radioterapi dan operasi klien berjalan lancar.
Klien memiliki harapan yang sama dengan keluarga dan
berharap cepat sembuh. Selama sakit klien tidak bias
menjalankan perannya
MODE ADAPTASI
INTERDEPENDENSI
Pengkajian Perilaku Pengkajian
Stimulus
Selama sakit klien dijaga oleh isteri klien. Orang terdekat
klien adalah istri, selain dengan keluarga klien juga
sosialisasi dengan tetangga di lingkungan tempat tinggal.
Respon non verbal klien saat berinteraksi dengan orang
lain : kontak mata (+), perhatian (+)
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DX KEP
DS: Penekanan /invasi tumor Bersihan jalan
klien mengatakan mengalami pada bronkus dan nervus nafas tidak
batuk sejak 1 bulan yang lalu laringeal efektif b.d
Klien mengatakan sering batuk akumulasi
pada malam hari. Peningkatan produksi sputum sekret
dan batuk
DO:
Batuk (+) Bersihan jalan nafas tidak
Produksi sputum (+) efektif
sputum berwarna putih
sputum kental dan sulit
dikeluarkan.
 DATA ETIOLOGI DX KEP

DS: Kompresi tumor Pola nafas

Klien mengatakan nafas terasa sesak pada nervus tidak efektif b.d
frenikus hiperventilasi
DO:
RR = 28 x/i Penurunan
Pemeriksaan fisik pernafasan : ekspansi paru
Inspeksi : pergerakan dada asimetris (kiri
tertinggal dari kanan), retraksi dinding Gangguan fungsi
dada (+), pernafasan cuping hidung (+) pernafasan
Palpasi : taktil fremitus kiri melemah
dibanding kanan hiperventilasi
Perkusi : dullness pada ICS 2-10 paru kiri
paru kiri = suara nafas menurun/terdengar Pola nafas tidak
lemah dibanding paru kananHasil efektif
pemeriksaan radiologi : perselubungan
homogen di hemitoraks kiri, efusi pleura
massif kiri disertai ateletaksis terutama
lapang tengah bawah paru kiri.

Hasil USG Thorak (28-10-2015): efusi

pleura kiri (+), marker tumor (+)
 DATA ETIOLOGI DX KEP

DS: Hiperplasia sel dan Ketidakseimba

Klien mengatakan tidak nafsu makan jaringan ngan nutrisi
klien mengatakan hanya menghabiskan kurang dari
Pertumbuhan sel
porsi makan yang disediakan rumah sakit kebutuhan
abnormal secara
cepat tubuh b.d
DO: faktor biologis
BB 45kg Peningkatan
penurunan berat badan = 12 kg (sejak 1 metabolisme sel
bulan yang lalu)
TB 157cm Peningkatan
IMT 18,2 kebutuhan energi dan
pitting edema pre tibial derajat 3 sel tumor mengambil
makanan sel normal
Hb 10.3 gr/dl
Albumin 2,9 gr/dl Penurunan BB

Ketidakseimbangan
nutria kurang dari
kebutuhan tubuh
 DATA ETIOLOGI DX KEP

DS: Kompresi tumor Intoleransi

Klien mengatakan tidak bias beraktivitas pada bronkus, aktivitas
karena sesak dan lemah nervus frenikus, berhubungan
nervus faringeal dengan
DO: ketidakseimba
RR = 28 x/i Penurunan ngan suplai
ADL dibantu keluarga ekspansi paru dan kebutuhan
Mobilisasi menggunakan kursi roda oksigen
HB = 10,3 gr/dl Gangguan ventilasi
Klien tampak sesak nafas dan lemah dan difusi

Ketidakseimbangan
suplai dan
kebutuhan oksigen

Intoleransi aktivitas
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Bersihan jalan Status pernafasan : 1. Manajemen jalan nafas
nafas tidak kepatenan jalan nafas 2. Cough enhancement
efektif b.d
akumulasi
sekret

Pola nafas Status pernafasan : 1. Monitor status pernafasan

tidak efektif b.d ventilasi 2. Terapi oksigen
hiperventilasi
 DIAGNOSA NOC NIC
Ketidakseimba Status nutrisi Manajemen nutrisi
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d faktor
biologis

Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen energi

aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimban
gan suplai dan
kebutuhan
oksigen
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA 1 :
1.Memberikan posisi high fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
2.Mengauskultrasi suara nafas dan menilai adanya suara
nafas tambahan
3.Mengajarkan klien teknik batuk efektif
4.Kolaborasi pemberian nebulizer ventolin 3 x 1
DIAGNOSA 2 :
1.Memonitor frekuensi, ritme serta kedalaman pernafasan
2.Memonitor pola nafas
3.Menilai kebutuhan klien untuk terapi oksigen
4.Memberikan terapi oksigen
DIAGNOSA 3 :
1.Menilai intake nutrisi klien
2.Memantau adanya mual dan muntah
3.Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4.Menghitung kebutuhan kalori pasien
5.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien
DIAGNOSA 4 :
1.Menilai status fisiologis klien yang menyebabkan kelelahan
2.Memonitor intake nutrisi dan sumber yang adekuat
3.Memonitor respon klien terhadap aktivitas
4.Membantu mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan
klien
EVALUASI
DIAGNOSA 1
S : Klien mengatakan batuk sudah mulai berkurang
O:
Batuk (+)
Produksi sputum (+)
sputum berwarna putih
sputum encer
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA 2
S : Klien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O:
RR = 28 x/i
Pemeriksaan fisik pernafasan :
Inspeksi : pergerakan dada asimetris (kiri tertinggal dari
kanan), retraksi dinding dada (+), pernafasan cuping hidung
(+)
Palpasi : taktil fremitus kiri melemah dibanding kanan
Perkusi : dullness pada ICS 2-10 paru kiri
paru kiri = suara nafas menurun/terdengar lemah dibanding
paru kananHasil
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA 3

S : Klien mengatakan menghabiskan porsi makannya

O:
Mual muntah (-)
Konjungtiva anemis
Pitting edema pre tibial
Derjat edema 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA 4

S : Klien mengatakan masih sesak saat melakukan aktivitas

O:
RR = 22 x/i
ADL sebagian dibantu keluarga
Mobilisasi dengan kursi roda
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan