UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE MEDICINA INTERNA
Presentacin de caso clnico

Diego Lpez
Ruth Llangari
Rafael Mera
Darwin Muoz

Mayo - 2017
DATOS DE FILIACIN

Paciente masculino de 57 aos de edad, mestizo,

nacido y residente en Quito, lateralidad diestra,
religin catlica, grupo sanguneo O Rh+.
MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 54 aos de edad, diagnosticado de asma a los 13

aos, refiere que hace 1 mes, como fecha real y aparente,
presenta dificultad respiratoria ms fiebre no cuantificada,
escalofros y cefaleas por lo acude a casa de salud. Refiere uso
de salbutamol pero solo durante sus crisis y haber tomado
ibuprofeno 600 mg para la fiebre.
ANTECEDENTES
Patolgicos personales
Diagnosticado de asma desde los 13 aos, uso de salbutamol en aerosol solo en crisis
asmticas, 2puffs.
Quirrgicos:
No refiere
Alergias: Paracetamol
Patolgicos familiares: abuela asmtica, abuelo cncer de estmago
superado.
HBITOS

Alimentario 3 veces al da
Miccional: 4 veces al da
Defecatorio: 2 veces al da
Alcohol: Ocasional
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
Sueo: aproximadamente 8 horas diarias
REVISIN APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: no refiere patologa

Circulatorio: no refiere patologa
Digestivo: no refiere patologa.
Genitourinario: no refiere patologa.
Endocrino: no refiere patologa.
Nervioso: no refiere patologa.
Locomotor: no refiere patologa.
rganos de los sentidos: no refiere patologa.
EXAMEN FSICO
TA: 121/78 mm Hg
TAM: 92
FC: 60/ minuto
FR: 26/ minuto
Saturacin: 96%
T: 36.5C
Peso: 54,2kg
Talla: 1,57m
IMC: 22,3
EXAMEN FSICO
Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, febril.
Normoceflica, cabello de implantacin normal, ojos: conjuntivas
rosadas, pupilasisocricasreactivas a la luz y acomodacin. Nariz:
Cabeza fosas nasales permeables; odos: conducto auditivo externo
permeable; boca: mucosas orales hmedas, piezas dentales en
estado regular .
Simtrico, no presenta adenopatas, sin regurgitacin, no doloroso
Cuello
a la palpacin.
Biotipo simtrico, expansibilidad pulmonar conservada, no
Trax doloroso a la palpacin, frmito conservado, se ausculta
crepitantes en bases pulmonares, corazn: rtmico, sin soplos.
Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, con ruidos
Abdomen
hidroareos normales.
Extremidades Superiores Simtricas, sensibilidad y movilidad conservada; pulso presente.

Extremidades Inferiores Simtricas, sensibilidad y movilidad conservada; pulso presente.

Lista de problemas

Disnea
Cefalea
Taquipnea
Roncus respiratorios en bases pulmonares
Fiebre

Asma diagnosticado a los 13 aos.

SNDROME RESPIRATORIO
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS

Bronquiectasias
Neumona adquirida en la comunidad
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica
Qumica sangunea
Radiografa simple de trax
Tomografa computarizada de trax
Gasometra
Espirmetro
BIOMETRA

Leucocitos 12.3 K/uL

Neutrfilos 93%
Linfocitos 3.9%
Hemoglobina 19.2 g/dl
Hematocrito 55.5%
Volumen corpuscular medio 80 fL
Concentracin media hemoglobina 31.6 pg
Plaquetas 211.000 K/uL
QUMICA SANGUNEA

Glucosa 105 mg/dl

Creatinina 1 mg/dl
BUN 10 mg/dl
Fecha:
01/02/16
GASOMETRA ARTERIAL:

pH 7.44
pCO2 27
pO2 73
Sodio 145
Potasio 3.5
calcio 0.63
glucosa 119
lactato 2.5
HCO3 18.3
ESPIROMETRIA:

Trastorno mixto: restriccin leve capacidad vital de 68.9 del valor

predicho.
Obstruccin severa: FEV1/FVC de 59.6, FEV1 de 47.8 %
Post Broncodilatadores: sin variacin significativa.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Bronquiectasia

Neumona Adquirida en la
comunidad
FISIOPATOLOGA

Bronquiectasia

Congnita
Adquirida: infecciones, cuerpos
extraos, inmunosupresin y
asma.

Se destruye los componentes

del sostn elsticos y
musculares de la pared
bronquial.
FISIOPATOLOGA

NAC

Enfermedad infecciosa que afecta

a los pulmones, especficamente
en individuos quienes no hayan
sido recientemente hospitalizados
 Agentes causales ms comunes

Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn.

Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms
comn de neumona bacteriana.
El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de
neumona vrica.
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona
en nios menores de seis meses con VIH/sida, responsable de
al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes
seropositivos al VIH.
TRATAMIENTO

Ingreso a Neumologa

Ampicilina + Sulbactam 1.5 gramos intravenoso cada 6 horas

Claritromicina ---->500 miligramos intravenoso cada 12 horas
Omeprazol ----> 40 miligramos intravenoso cada da
Prednisona ----> 30 miligramos oral cada da.
Nebulizaciones ----> con 3cc de Solucin Salina 0.9% + salbutamol +
ambroxol y bromuro de ipratropio.