MORNING REPORT

IBS
Selasa, 28 FEBRUARI 2016

Windarto
G4A015090

SMF Anestesiologi dan Reanimasi

RS Prof dr Margono Soekarjo
Universitas Jenderal Soedirman
Fakultas Kedokteran
2017
OK XIII
Identitas Pasien

OK XIII
Ruang Seruni
Nama: Nn. Rindi Kandita
Usia: 26 tahun
Diagnosis : multiple impacted
Pro : odontektomi
DPJP : drg. Lucas Pedro, Sp. BM
No CM : 00924389
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: gigi terkadang ngilu, nyeri kepala (+)
RPD: asma (-) DM (-) HT (-) sesak nafas (-) jantung (-) alergi
makanan (-) alergi obat (+)ranitidin, riw operasi (+) app 7th yll
RPK: HT (-) DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi makanan
(-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (-), buka
mulut 4 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH
(-/-), RBK (-/-)
C: TD: 120/80, N 80x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
 Usulan: ASA II
OK XV
Identitas Pasien

OK XV
Ruang Cempaka
Nama: Ny. Tilah
Usia: 68 tahun
Diagnosis : listesis L4-5
Pro : Lamfix
DPJP : dr. Targib, Sp. BS
No CM : 00985059
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: nyeri pinggang menjalar hingga kaki sejak 2th yg lalu, pasien
riwayat terjatuh
RPD: HT (+) terkontrol, asma (-) DM (-) jantung (-) alergi makanan (-)
alergi obat (-) hepatitis (-) operasi (-)
RPK: HT (-) DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi makanan (-),
alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (+), buka mulut
3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
C: TD: 170/100, N 80x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
Pemeriksaan Lab
25/2/2017 Ur 33.0
Hb 12.3
Leu 10820
Cr 0.80


Ht 38
Eri 4.5
Na 145
Tromb 407.000 K 3.1 L
PT 9.6
APTT 29.6 Cl 111 H
SGOT 22
SGPT 21
GDS 112

Usulan: ASA II
OK XV
Identitas Pasien

OK XV
Pasien 2
Ruang Cempaka
Nama: Sdr. Ginanjar Satriaji
Usia: 21th
Diagnosis : listesis lumbal
Pro : Lamfix
DPJP : dr. Targib, Sp. BS
No CM : 00227919
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: nyeri pinggang sudah 4 tahun, pasien mengaku pernah jatuh
terduduk
RPD: HT (-) asma (-) DM (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi obat
(-) hepatitis (-) operasi (-)
RPK: HT (-) DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi makanan (-),
alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (+), buka mulut
4 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
C: TD: 120/80, N 80x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
Pemeriksaan Lab
27/2/2017 SGOT 22
Hb 16.0
Leu 8100
SGPT 42

Ht 45
Eri 5.1
GDS 99
Tromb 288.000 Ur 17.8
PT 10.3
APTT 33.9 Cr 0.97
Na 142
K 4.0
Cl 106

Usulan: ASA II
Identitas Pasien

OK XVI
Ruang Cempaka
Nama: Tn Soim
Usia: 50th
Diagnosis : tumor fossa posterior
Pro : Craniotomi
DPJP : dr. Teguh, Sp. BS
No CM : 00811643
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: sering sakit kepala hilang timbul sejak 1 bulan yg lalu
RPD: HT (-) asma (-) DM (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi
obat (-) hepatitis (-) operasi (-)
RPK: HT (-) DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi makanan
(-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (+), buka
mulut 3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH
(-/-), RBK (-/-)
C: TD: 120/80, N 80x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
Pemeriksaan Lab
26/2/2017 SGOT 15
Hb 12.3
Leu 12580 H SGPT 24
Ht 34 L
Eri 4.1 L
GDS 110
Tromb 305.000
Ur 28.6
PT 9.7
APTT 30.6 Cr 0.95
Na 136
K 3.1 L
Cl 100
Ca 8.4 L

Usulan: ASA II