Ictericia post-heptica

Se debe al fallo para excretar la

bilirrubina desde el hepatocito al
duodeno. Se diagnostica por va lores
de bilirrubina directa mayores de 2
mg/dl o por una bilirrubina directa
mayor del 15% de la bilirrubina total.
Es siempre patolgica. Se caracteriza
porque la bilis no llega al duodeno. No
hay coloracin en materia fecal
(acolia), hay coloracin excesiva en
orina (coluria).
 Las causas de la ictericia post-heptica
son:
1) Desrdenes estructurales del tracto biliar.
2) Colelitiasis (clculos en la vescula): el clculo obstruye el
paso de la bilis.
3) Atresia congnita de las vas biliares extrahepticas.
4) Obstruccin biliar por tumores: principalmente causados
tumores en la cabeza de pncreas y en la ampolla de Vater.

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

Barcelona 2013
Obstruccin del rbol biliar: Resulta
del bloqueo de los conductos
hepticos o del coldoco. El
pigmento biliar pasa de la sangre al
interior de los hepatocitos como lo
hace en forma habitual, pero no se
excreta. Como consecuencia de
esto, la bilirrubina conjugada es
absorbida al interior de las venas
hepticas y de los vasos linfticos.
Ictericias por defecto de la conjugacin
Sndrome de Gilbert. Dficit leve de la glucuronil-transferasa con herencia
autosmica recesiva. Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras < 6
mg/dl en relacin con situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes, estrs,
etc. No precisa tratamiento.
Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso de la glucuronil-transferasa,
autosmico dominante, con hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I.
Responde al fenobarbital.
Ictericias por infeccin. La ictericia puede ser el anuncio de una infeccin
(sepsis, ITU) junto con otros sntomas. Las endotoxinas bacterianas
disminuyen el flujo biliar.

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

Barcelona 2013
Sndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma autosmica recesiva y consiste en un defecto hereditario del
transporte intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada y de la bromosulftalena, as como una
alteracin del metabolismo de las coproporfirinas (excrecin urinaria del 90% del ismero I). Los valores
plasmticos de bilirrubina conjugada oscilan entre 2 y 5 mg/dl, siendo las pruebas de funcin heptica
normales. El aclaramiento de la bromosulftalena es muy caracterstico de la enfermedad y permite
establecer el diagnstico. As, la inyeccin intravenosa de bromosulftalena (5 mg/kg) es rpidamente
eliminada del plasma, pero al cabo de 45-90 minutos se observa un aumento plasmtico paradjico
debido al reflujo de bromosulftalena conjugada por un defecto metablico en el transporte
intrahepatocitario de este colorante. La biopsia heptica no suele ser necesaria y muestra un tpico
pigmento negruzco centrolobulillar

Sndrome de Rotor
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de tipo
familiar y de herencia autosmica recesiva, que se
caracteriza por un aumento de la bilirrubina conjugada de
tipo fluctuante. Los pacientes estn asintomticos. El
aclaramiento de la bromosulftalena es normal. Existe un
incremento en la eliminacin urinaria de coproporfirinas,
con un ligero aumento de la proporcin del ismero I
frente al ismero III.

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011
Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011
Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011
Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011
Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011
DIAGNOSTICO
El estudio de un paciente con ictericia comienza con una anamnesis completa, exploracin fsica y
pruebas complementarias que se irn escalonando en funcin de los resultados obtenidos. La
implicacin de la ictericia en procesos que pueden ser fatales o dejar secuelas graves hace que en
la urgencia nos tengamos que plantear una aproximacin diagnstica lo ms precoz posible.
Nuestras prioridades sern: diagnosticar si presenta una infeccin mdicamente tratable, identificar
alteraciones metablicas y alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corregidas y detectar
lesiones obstructivas extrahepticas que sean susceptibles de ciruga. Para llegar a un diagnstico
nos ayudar ir respondiendo a estas preguntas:
1. Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que est elevada?
2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un neonato y esa cifra puede causarle dao neurolgico?,
es debida a un aumento de la produccin o defecto de la conjugacin?
3. Si es la bilirrubina conjugada es por un problema hepatocelular o del arbol biliar?
4. Es un proceso agudo o crnico?
5. Presenta sntomas o signos de riesgo de posible evolucin fatal?

Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011

EN PERIODO NEONATAL El primer paso es EN PERIODO NO NEONATAL
descartar si estamos o no ante una ictericia Comenzaremos con antecedentes familiares
patolgica. Para ello preguntaremos por factores (anemias hemolticas, enfermedades

ANAMNESIS
que sugieran una enfermedad hemoltica (historia
familiar de enfermedades hemolticas, inicio de la
ictericia antes de las 24 horas de vida, origen tnico,
historia de incompatibilidad fetomaterna, palidez),
que sugieran un incremento de la destruccin de
gl- bulos rojos (policitemia, hematomas), que se
asocien con aumento de la produccin de bilirrubina
(hijo de madre diabtica, prematuridad, lactancia
materna, ayuno prolongado). Se buscarn signos de
enfermedades asociadas como infeccin urinaria,
enfermedad metablica, obstruccin digestiva
(vmitos, letargia, apneas, rechazo de la
alimentacin, inicio de la ictericia despus del 3er
da de vida, etc.) y signos de colestasis (coloracin
oscura de la orina, heces claras, persistencia de la
ictericia ms all de 3 semanas, etc.).
hepticas, consanguinidad, etc.);
antecedentes personales, como factores de
riesgo de hepatitis vrica (transmisin
materno-fetal, transfusiones, actividad
sexual, drogas, viajes, contactos infecciosos,
etc.); frmacos (hepatot- xicos como
paracetamol, valproico, etc.), episodios
previos de ictericia, enfermedades hepticas.
Se terminar con la historia actual, con el
tiempo de evolucin, desencadenantes,
cambios del comportamiento, trastornos del
sueo, deterioro del rendimiento escolar, etc.,
que sugieran encefalopata heptica,
sntomas asociados (dolor abdominal, fiebre,
vmitos, prurito), curso de la enfermedad
(agudo, crnico, recurrente) y caractersticas
de la orina y heces que sugieran colestasis.

Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011

 EXPLORACIN Ser completa y detallada, buscando:
alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la ictericia,
palidez, petequias, marcas de rascado, araas
vasculares, hematomas) que nos hagan pensar en
anemias, hepatopatas crnicas, colestasis, etc.;
adenopatas (infecciones); soplos cardiacos (sndrome de
Alagille); hepatomegalia (dura o nodular en cirrosis, de
borde fino y dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en
casos de infecciones connatales, anemias hemolticas,
hipertensin portal, etc.); ascitis (generalmente implica
enfermedad crnica), y alteraciones neurolgicas
(confusin, delirio, hiperreflexia en encefalopata
heptica).

Fuente: Rev Uruguay Diagnstico de las ictericias mdicas 2011

Pruebas complementarias
Se harn de forma escalonada

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

Exploraciones complementarias
Ecografa abdominal
La ecografa es una exploracin rpida,
segura, efectiva, barata y fcilmente
transportable, que permite apreciar la
dilatacin de la va biliar en ms del 95%
de los casos de colestasis extraheptica8
y, adems, detectar el lugar de la
obstruccin en el 80% de los casos y su
causa en el 40%; asimismo, permite
descubrir la presencia de clculos biliares.
El patrn ecogrfico del hgado puede
sugerir la presencia de hepatitis crnica o
cirrosis o detectar metstasis u otras
lesiones focales.

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

Tomografa axial computarizada (TAC)

La TAC permite descubrir la dilatacin biliar en ms del 95% de los casos (figura 11). Es superior a la
ecografa para localizar la obstruccin y su causa, sobre todo en caso de lesiones pancreticas (figura 6).
La TAC es, a su vez, la exploracin de eleccin en los pacientes en quienes la ecografa es
inadecuada y cuando se sospecha una neoplasia.

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,

 Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) Se trata de una tcnica invasiva con un
95% de sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de la obstruccin biliar9 . Adems, es
til por sus ventajas teraputicas, puesto que,
permite realizar papilotomas, extraccin de
clculos y colocacin de drenajes biliares .

Fuente: Volumen 10 Ictericia y colestasis Joan Rods Teixidor Hospital Clinic,